小型猪腹腔镜手术中不同气腹压力对肝肾功能的影响

苏 乔 ， 李雯雯 ， 李武国 ， 赵广银 ， 李 武 ， 黄浩机 ， 李文英

(中山大学附属第一医院动物实验中心 ， 广东 广州 510080)

腹腔镜手术是在普通外科、泌尿外科、妇科应用较广泛的手术类型。其特点是微创，有助于患者术后的快速康复，在临床上受到广泛认可。现阶段关于人类腹腔镜手术中气腹压力对手术的影响研究十分常见，但小型猪腹腔镜手术的研究却不多。小型猪腹腔镜手术却是手术模拟教学及科学研究最重要的动物模型。由于小型猪解剖、生理上的特殊性，小型猪的气腹压选择不能照搬人类的气腹压选择标准。已知气腹的应用会对人体多系统器官等造成一定影响，尤其对肝、肾及循环状态的影响差异明显[1-2]，但对小型猪的肝、肾功能影响程度如何尚不明确。本次试验主要讨论气腹压力对小型猪的肝、肾功能影响情况，以期尽量在有限的生命维持条件下，维持小型猪长时间的存活手术，减小因气腹压造成的对其他生理指标数据的差异，为教学科研提供参考。

1 材料与方法

1.1 实验动物与分组 巴马小型猪24头，雌雄兼有，体质量25～30 kg，气腹试验前禁食12 h，禁水6 h。使用德国史托斯Karl storz气腹机系统，建立并维持气腹压力。将小型猪进行完全随机化分组，共分为4个组，每组6只，设定不同的CO2气腹压值：A组(10 mmHg，1.330 kPa)，B组(13 mmHg，1.729 kPa)，C组(15 mmHg，1.995 kPa)，D组(17 mmHg，2.261 kPa)。气体流量设定为1 L/min。

1.2 动物麻醉与手术 耳后颈背部肌内注射麻醉剂舒泰(替来他明+唑拉西泮)2～3 mg/(kg·bw)和盐酸噻拉嗪2.2 mg/(kg·bw)进行诱导麻醉。备皮、插管、连接麻醉呼吸机、建立动静脉通路，仰卧保定在手术台上，常规消毒、铺创巾。建立腹腔镜人工气腹，置入其他穿刺器，开始进行腹腔镜手术。对所有动物进行相同的术式操作：腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下小肠部分切除术、腹腔镜下左肝外叶切除术。术中持续监测并维持小型猪的生命体征。

1.3 监测指标 分别于术前(气腹建立前)、术后(气腹解除后)采取静脉血液进行肝、肾功能相关的生化指标检测，检测指标包括：丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、肌酐(CREA)、尿素(Urea)。

2 结果

2.1 术前、术后不同气腹压的肝功能变化情况比较 小型猪术后与术前比较，各组ALT、AST均显著增高，差异极显著(P<0.01)，术后ALT、AST值比较，高气腹压组(B、C、D组)均显著高于低气腹压组(A组)，差异极显著(P<0.01)；术后各组ALP均高于术前，C组和D组差异显著(P<0.05)，高气腹压组(B、C、D组)与低气腹压组(A组)术后值比较差异不显著(P>0.05)；术后B、C、D组LDH均高于术前，B组和D组差异极显著(P<0.01)，高气腹压组(B、C、D组)极显著高于低气腹压组(A组)(P<0.01)； 术后各组GGT均未增高；术后TBil只有D组显著高于术前(P<0.05)，且显著高于A组术后(P<0.05)。

表1 术前、术后不同气腹压的肝功能指标变化情况比较Table 1 Comparison of hepatic function on different pneumoperitoneum pressure

2.2 术前、术后不同气腹压的肾功能变化情况比较 小型猪术后与术前比较，各组CREA均增高，A、C组差异极显著(P<0.01)，D组差异显著(P<0.05)，术后高气腹压组(B、C、D组)与低气腹压组(A组)差异不显著(P>0.05)；术后各组Urea也比术前增高，A、B组差异极显著(P<0.01)，D组差异显著(P<0.05)，术后C组极显著低与A组(P<0.01)，B、D组与A组差异不显著(P>0.05)。

表2 术前、术后不同气腹压的肾功能指标变化情况比较Table 2 Comparison of renal function on different pneumoperitoneum pressure

3 讨论

临床对于气腹压力的研究中认为，8～12 mmHg气腹压力水平对手术患者的机体其他系统器官不良影响相对更小[3]。小型猪的解剖特点是腹部容量较大，气腹压力要相对大一些才能保证足够的腹腔镜手术操作空间。按照以往经验，25～30 kg的巴马小型猪气腹压至少要在10 mmHg(1.330 kPa)才能呈现较好的手术视野，但气腹压的升高使肝、肾血供变差，进而影响机体的肝、肾功能状态[4-5]。

不同气腹压对肝功能损伤程度不同，有研究证实，气腹压升高导致门静脉血流减少[6-7]，肝脏处于低灌注状态，缺血与缺氧使肝细胞内能量合成减弱，肝细胞膜结构破坏，同时线粒体氧化还原功能发生障碍。气腹压解除后，肝细胞损伤并非立即终止而是继续加重[8-9]，这是由于血流再灌注引起胃肠黏膜损伤，肠道内毒素吸收增加，通过血流再灌注经门静脉进入肝脏，从而进一步加重了肝细胞损伤[10]。

在本试验中，由低到高设置了4个气腹压试验组进行对比，最低的为10 mmHg，从血液生化指标观察肝功能与肾功能在气腹压升高后的影响程度。从结果中发现，加大气腹压对小型猪肝功能的影响最为明显，尤其ALT、AST、LDH三个指标在高气腹压组(B、C、D组)中术前、术后变化剧烈，术后值相比术前成倍增高。虽然本试验模型手术内容有胆囊切除及左肝外叶切除，从生化指标上会体现出肝损伤现象，但相同手术中B、C、D组ALT、AST、LDH术后值与A组术后值比差异极显著增高，说明了在相同术式中，大于或等于13 mmHg的气腹压就能造成小型猪更明显的肝功能损伤。因此，在25～30 kg小型猪同类腹腔镜手术中，气腹压力最好控制在10～12 mmHg的范围，尽量减小气腹压对机体肝、肾功能的影响，从而减少对试验数据的影响。