24例大型犬股骨头及股骨颈切除术术后效果调查

韦思远 ， 袁占奎 ， 石 磊 ， 陈宏武

(1. 中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193 ； 3. 新瑞鹏集团恒爱动物医院 ， 北京 海淀 100192)

股骨头及股骨颈切除术(Femoral gead and neck excision，FHNE)，也称股骨头切除术(Femoral head osteotomy，FHO)，是一种常见的、使用较广泛的手术方法，用于治疗髋关节疾病、减轻髋关节疼痛及预防骨关节炎。该手术将股骨头和股骨颈完全切除，使股骨近端保留部分与该区域的肌肉、韧带和肌腱形成假关节。该手术的适应证包括Legg-Calve-Perthes病或称股骨头缺血性坏死，不可复性或慢性髋关节脱位，严重的髋关节骨关节炎，股骨头、股骨颈、髋臼粉碎性或完全骨折以及全髋关节置换术(Total hip replacement，THR)失败[1-2]，术后可以明显减轻患处疼痛，并能预防骨关节炎的发生。

在犬类，过往较多研究认为体重小于18～20 kg(也有研究认为是小于15 kg)的犬手术效果会更良好[3-5]。也许受文献影响，现在许多兽医也持有相同观点，对大型犬病例选择较为谨慎和小心。目前关于大型犬FHNE术后效果的调查能查阅到的文献都较为老旧且数量少，国内FHNE手术的回顾性研究也较少，仅有袁占奎等2006年及2007年发表的2篇文献[6-7]。而随着技术及医者水平的提高，大型犬的FHNE术后效果是否较以前有所不同值得进一步调查。本文收集了大型犬FMNE病例共24例，对其术后恢复效果进行调查，旨在分析对比大型犬该手术后恢复情况，为临床实践提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例来源 2015年1月—2017年12月，病历记录完整并成功回访的病例，一侧患肢进行手术记作1例，中国农业大学教学动物医院共21例，北京恒爱动物医院共3例。其中有2只犬为双侧FHNE。犬体重均大于20.0 kg(20.5～41.0 kg，平均体重28.4 kg)。犬均行标准FHNE，术后X线片显示股骨头及股骨颈切除完全。犬术后均使用镇痛药，大部分进行了程度不等的复健。

1.2 手术肢恢复情况评估方法 对患犬主人进行电话回访，回访时间均大于术后6个月。回访内容包括患犬恢复状况、手术肢使用频率(按百分比记录)，并据主人描述由笔者对手术肢活动性、疼痛、肌肉情况进行评分。

2 结果

2.1 适应证、年龄、性别、品种情况 24例犬，适应证包括髋关节发育不良54.2%(13例)，髋关节脱位37.5%(9例)，股骨头、股骨颈、髋臼粉碎性或完全骨折4.2%(1例)， 髋关节骨关节炎4.2%(1例)。手术时年龄8～120月龄(平均27月龄)。性别上，雌性犬20.8%(5例)， 雄性犬79.2%(19例)。品种上，金毛猎犬50.0%(12例)，拉布拉多犬20.8%(5例)，萨摩耶犬8.3%(2例)，英格兰牧羊犬、阿拉斯加犬、边境牧羊犬、哈士奇犬、杂种犬各4.2%(各1例)。

2.2 手术肢使用频率及手术肢活动性 将患肢使用频率分为0～25%、26%～50%、51%～75%和76%～100%共4组，认为其对应手术效果分别为好、良好、尚可和差。手术肢使用频率结果见表1。

表1 24例FHNE犬的患肢使用频率分布

对动物行走、坐下、起立、跑、爬楼梯5项活动进行评分(1～5分，情况最好为1分)，活动性的最终评分，等于该5项运动评分的平均值。认为活动性评分为0～1.0、1.1～2.0、2.1～3.0、3.1～4.0、>4.0分的手术效果分别为极好、好、良好、尚可和差。统计结果见表2。与手术肢使用频率分级后各部分的病例数及百分比差异不大。

表2 24例FHNE犬的活动性评分统计

回访时，无任何一位犬主人平日观察到犬手术肢有疼痛表现，也未观察到犬寒冷或活动较多时出现疼痛表现。

术后其他异常包括：手术肢明显缩短(5例，20.8%)，走动或跑动时明显摆胯(5例，20.8%)，肌肉萎缩、坐下时手术侧髋关节外展、术后跳跃或爬楼梯困难、长时间或剧烈运动后出现不适、较易疲劳等。仅3例病例(15.0%)无上述异常。

3 讨论

3.1 病例分布 大型犬的FHNE最多的适应证为髋关节发育不良(60.7%)，其次为髋关节脱位(32.1%)，这与大型犬本身为髋关节发育不良高发群体有关，过往回顾性研究中，大型犬FHNE的适应证主要为髋关节发育不良和髋关节脱位[8]。手术时犬的年龄，也符合适应证发病特点，如髋关节发育不良犬多在12～14月龄出现跛行症状。性别上，雄性犬较多，可能与雄性犬较为活泼所以易导致FHNE适应证发生有关，但在其他研究中未见有明显性别倾向[9]，本调查可能受限于调查数较少。犬种上，多为较活泼的品种，且也是髋关节发育不良高发品种。

3.2 手术效果 过往文献多认为大型犬选择进行FHNE需慎重，原因在于其较大的体重会增加股骨截骨面与髋臼缘及骨盆的骨间接触的可能性从而导致疼痛[4]。如在Off等的研究中，体重>25 kg的犬的术后效果不满意比例占54.5%(6/11)，而≤25 kg的犬，术后效果不满意的占50.9%(28/55)，体重轻的犬术后效果较好[3]。而Berzon等研究所得结果显示，大小型犬间手术效果没有明显差异[8]。但对于髋关节骨关节炎严重的犬，如果适当的实施FHNE仍能提高其患病肢的功能并改善其生活质量[3-11]。本调查中所有犬，无一例外都达到了消除疼痛的目的。

髋关节发育不良的犬若无临床症状则不需要进行FHNE，幼年患犬若保守治疗或其他可选手术方法(如骨盆切开术)治疗无效才需考虑进行FHNE。FHNE的替代选择为THR，THR与FHNE的取舍点主要在于经济因素和可能面临的严重的并发症，当然外科医生的能力也至关重要。过去由于没有足够小的全髋关节置换植入物，小型犬更多考虑FHNE，而大型犬由于能够选择THR，所以制定治疗方案时THR也应该在考虑范围内。另外，虽然使用肌瓣的改良方法通常已经不建议使用，但可以考虑用于肌肉萎缩的患犬，使用时注意避免坐骨神经的损伤[1]。

本调查结果显示，大型犬的患肢恢复情况无论在患肢使用频率上还是患肢活动性上整体良好。这可能与兽医技术精进、诊断及手术工具精进有关(如该调查中的犬都采用DR技术拍摄X线片，呈像更为清楚，可有助兽医师确诊手术适应证；大多数犬都使用电动摆锯切除股骨头，不仅减少了骨裂、微骨折产生的可能性，也能更完整地切除股骨头和股骨颈)；也可能与长期受文献及临床印象影响，兽医选择病例谨慎有关。电话回访主观性仍然较大，若可以使患犬回到医院由临床兽医再进行患肢活动范围、肌肉质量、动力学和运动学、影像学等方面评估，调查结果会更客观。如Ciprian等就使用CT对4只FHNE术后恢复不理想的大型犬进行扫查，研究切除的情况[12]。

本调查中唯一1例手术效果欠佳的病例，是1只 7岁雄性柴犬，因右侧髋关节骨关节炎而需要行FHNE，犬术后不喜走动，且未能完成复健，但在主人鼓励下其可患肢负重站立。疑该犬手术效果不理想部分原因是因为犬不喜走动。

FHNE不同于其他多数骨科手术，术后不需要进行笼养和严格限制活动，反而应该尽早的鼓励患犬使用患肢。积极的疼痛管理和复健有助于患肢的尽早使用。文献多提及复健有助于术后的恢复和患肢功能的最大化，也提供了相应的指导[1-2]。可以进行的复健方法包括热疗、冷疗、各范围活动患肢、按摩、牵遛、游泳、爬楼梯等。Harper还推荐对髋关节发育不良的病患，尤其是有明显肌肉萎缩的，术前进行复健改善其肌肉质量和张力术后效果会更好[1]。本调查中的病例多在术后进行各范围活动患肢、按摩、牵遛。关于复健对于手术恢复的具体影响有待进一步研究，如其是否确实对患肢功能最大化起到作用，还是只是缩短了术后的恢复时间等。

在恢复时间方面，获得数据的14例大型犬21.4%(3例)在2个月内恢复，85.8%的病例在6个月内恢复。最短恢复时间为2个月(3例)，最长恢复时间12个月(1例)。结果与过往文献提示的多数在6个月内恢复一致[1]。恢复时间长短与疾病的急慢性程度有关，慢性疾病患犬似乎比急性跛行患犬恢复得更慢，如股骨颈骨折患犬的肌肉质量更好[1]。

FHNE手术相关的并发症包括患肢缩短(可能导致继发骨盆倾斜和膝关节屈曲)、坐骨神经损伤、髌骨脱位、肌肉萎缩、髋关节活动受限(尤其是伸展时)、持续疼痛、跛行、运动耐受下降、寒冷天气关节僵化等，本调查结果基本与之相符。

2只犬行双侧FHNE，均患双侧髋关节发育不良。1只为8月龄雌性金毛猎犬，手术时双侧后肢肌肉萎缩严重，同时进行双侧FHNE，术后2个月恢复至最佳状态，双侧后肢使用频率76%～100%，犬除坐下时胯部偏向一侧，未观察到其他异常。1只为8月龄 雄性拉布拉多犬，手术时双侧肌肉均萎缩，右侧萎缩严重，两侧FHNE间隔14 d，先行右侧FHNE，术后右后肢使用频率50%～75%，左侧76%～100%，右后肢偶见“兔跳”样步态，爬楼梯时偶见不使用后肢负重，回访时右后肢肌肉仍较左侧萎缩，但整体上双后肢使用都较术前改善。2例双侧切除病例恢复效果均较好，一定程度说明，若选择和操作得当，大型犬行双侧FHNE也可以收获较好效果。但大型犬双侧FHNE的术后效果还需要对更多病例进行研究进一步证明。