刘鑫运用柴胡桂枝汤验案举隅

吴晓玲 郑鑫蓥 刘鑫

摘要：劉鑫教授研读《伤寒论》，临床运用柴胡桂枝汤颇具心得，认为临床凡属太阳少阳并病，营卫不和，少阳枢机不利，均可用柴胡桂枝汤治疗，体现了中医“异病同治”的原则。临床诊疗时，不拘泥于某方治某病，着眼于“证”的异同，体现辨证论治的内涵。

关键词：柴胡桂枝汤;《伤寒论》;太阳少阳并病;异病同治

中图分类号：R222.2    文献标识码：A    文章编号：2095-5707（2021）03-0060-03

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.03.014        开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Medical Examples of Liu Xins Application of Chaihu Guizhi Decoction

WU Xiao-ling1， ZHENG Xin-ying1， Instructor： LIU Xin2*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of University of South China， Hengyang 421001， China）

Abstract： Professor Liu Xin studies Shang Han Lun， and has some experience in clinical application of Chaihu Guizhi Decoction. He thinks that Chaihu Guizhi Decoction can be used in the treatment of Taiyang disease involving Shaoyang meridian， disharmony between Nutritive qi and Defensive qi， and obstruction of cardinal in Shaoyang， which embodies the principle of “same treatment for different diseases” in TCM. In clinical diagnosis and treatment， we should not only stick to a certain prescription to treat a disease， but focus on the similarities and differences of “syndrome types”， so as to truly understand the connotation of syndrome differentiation and treatment.

Key words： Chaihu Guizhi Decoction; Shang Han Lun; Taiyang disease involving Shaoyang meridian; same treatment for different diseases

柴胡桂枝汤出自《伤寒论？辨太阳病脉证并治》，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，可看出发热微恶寒、肢体关节烦热疼痛、微呕均为太阳伤寒表证未除的表现;而心下支结同小柴胡汤证胁下硬满，为胃中满闷感，兼有恶心欲呕，是太阳病传变入少阳之征象。柴胡桂枝汤，实则柴胡桂枝各半汤，其条文中叠用2个“微”字，示此证为太阳少阳并病之轻者[1]。刘鑫教授为湖南省名中医，临床经验丰富，师从国医大师熊继柏教授，临床常用柴胡桂枝汤治疗咳嗽、咽痛、隐疹、产后发热、痹证等辨证为太阳少阳并病之症。认为临床见恶寒发热、肢体关节疼痛、呕逆、心下满闷等症属太阳少阳并病，营卫不和，少阳枢机不利，即可运用此方，但见一证便是，不必悉俱。柴胡桂枝汤原方剂量为：柴胡四两，半夏二合半，桂枝、人参、芍药、黄芩、生姜各一两半，炙甘草一两，大枣六枚。临证视病情加减。兹结合案例，介绍如下。

1  验案举隅

1.1  咳嗽

患者，男，50岁，2018年12月14日初诊。主诉：咳嗽2个月。患者近2个月经常咳嗽，咽痒则咳，咯痰不爽，无鼻塞、流涕，大小便可，口苦，背酸胀，纳食可，动则汗出，夜寐可，舌淡红边齿痕苔薄、咽部略红，脉微促微滑。诊断：咳嗽;辨证：营卫不和，太阳少阳并病;治则：化痰止咳，调和营卫;拟柴胡桂枝汤合止嗽散加减。处方：柴胡15 g，法半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，姜黄   10 g，甘草10 g，桂枝15 g，白芍15 g，川贝母   3 g，桔梗10 g，前胡10 g，紫菀10 g，荆芥10 g，百部10 g，玄参10 g。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。患者服药3剂后咳嗽明显减轻，5剂后完全消失。

按语：咳嗽是一种常见的肺系疾病，也是肺系多种疾病的一个症状。《素问？咳论篇》曰：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”咳嗽的病因分为外感、内伤两大类。本病患者病程已有2月余，病程较长，反复发作，兼有口苦、咽痒、汗出、背酸胀等症。口苦为少阳证主症之一，背胀酸痛为太阳证主症之一，考虑为外邪入里，表里同病，辨证为营卫不和，太阳少阳并病，故拟柴胡桂枝汤合止嗽散加减化痰止咳、调和营卫。咳嗽有痰时加用川贝母化痰止咳，临床常收益甚佳。

1.2  咽痛

患者，女，41歲，2018年6月11日初诊。主诉：咽痛7 d。患者于7 d前受凉后出现咽痛，时有咳嗽，无明显口干口苦，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄，脉右略弦细。查体：咽后壁红肿。诊断：咽痛;辨证：太阳少阳并病，营卫不和;治则：调和营卫;拟柴胡桂枝汤加减。处方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，西洋参 3 g，桔梗6 g，甘草10 g，生姜3片，大枣2枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2018年6月17日二诊，患者咽痛消失，时有咽痒，微有咳嗽，继以上方7剂后痊愈。

按语：咽痛是一种常见的肺系疾病，也是肺系多种疾病的一个症状。咽部为肺卫之门户，易受外邪侵袭。本病患者病程较短，以咽痛为主症，兼见咳嗽，结合舌脉可初步判断为太阳少阳并病，故拟柴胡桂枝汤利咽，调和营卫。桔梗既有宣肺祛痰，又有利咽之效。故本病用柴胡桂枝汤加桔梗，疗效甚佳。

1.3  隐疹

患者，女，59岁，2009年6月11日初诊。主诉：反复风团样皮疹伴疼痛半年。患者于半个月前无明显诱因出现风团样皮疹，散在发作，与天气无关，口干口苦，纳寐可，二便调，舌淡红边齿痕苔薄中微黄微厚，脉弦。查体：局部皮疹不红。诊断：隐疹;辨证：营卫不和，湿浊内生，有化热之势;治则：调和营卫，清热去湿;拟柴胡桂枝汤加减。处方：桂枝12 g，白芍12 g，柴胡12 g，黄芩10 g，法半夏6 g，刺蒺藜20 g，防风10 g，苦参10 g，生姜3片，大枣2枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。服用3剂后患者皮疹疼痛明显减轻，7剂后皮疹完全消退。

按语：隐疹又称荨麻疹，是一种由于皮肤过敏出现瘙痒风团的皮肤病，皮疹常高出皮肤，呈红色或苍白色，时隐时现。《诸病源候论》曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹。”隐疹多因禀赋不足，卫外不固，风邪乘虚侵袭所致;或表虚不固，风寒、风热外袭，客于肌表，致使营卫失调而发;或饮食不节，过食肥甘厚腻，使中焦郁热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理而发。本病患者除皮疹外兼有口干口苦，符合《伤寒论？辨少阳病脉证并治》“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。再结合舌脉，考虑皮疹为营卫失调、少阳枢机不利而发，舌边齿痕苔薄中微黄微厚提示湿浊内生，有化热趋势，故拟柴胡桂枝汤调和营卫，加苦参、法半夏清热燥湿，刺蒺藜、防风加强祛风解表之功。

1.4  产后发热

患者，女，35岁，2017年9月15日初诊。主诉：产后第23天发热。患者于生产后第23天出现发热，体温最高39.8 ℃，以下午、晚上明显，恶风，身痛，咳嗽，以干咳为主，汗出，口干，恶露未尽，纳寐一般，大便偏稀，小便尚可，舌淡苔薄微黄，脉细。诊断：产后发热;辨证：外感风热，营卫不和;治则：疏散风热，调和营卫;拟柴胡桂枝汤合银翘散加减。处方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏6 g，党参15 g，连翘6 g，桔梗6 g，牛蒡子10 g，金银花15 g，甘草   6 g，生姜3片，大枣2枚。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2017年9月20日二诊，患者仍有发热，体温最高38 ℃，以晚上明显，伴汗出，口干苦，头项痛，四肢乏力，恶露未尽，纳寐可，大便可，小便黄，舌淡苔薄黄，脉细。患者外感已去，仍有营卫不和，继以柴胡桂枝汤加败酱草，处方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏6 g，党参15 g，败酱草30 g，甘草6 g，生姜3片，大枣2枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2017年9月27日三诊，患者发热已退，汗出明显，面色少华，纳食欠佳，夜寐可，二便可，舌淡红苔薄微黄，脉沉细。患者身热已去，肺脾气虚，以东垣清暑益气汤7剂益气健脾，患者服用7剂后汗出明显减少，纳食可。

按语：产后发热是指产褥期间出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者。《素问？通评虚实论篇》曰：“乳子而病热……手足温则生，寒则死。”产后发热多由感染邪毒、入里化热，外邪袭表、营卫不和，阴血骤虚、阳气外散，瘀血停滞、营卫不通所致[2]。本病患者发热、恶风，是外感风寒，而以风邪为主之故，风邪伤卫，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，所以汗出而发热恶风。后又有口干口苦等症，是太阳之证传至少阳的表现，舌淡红苔薄微黄、脉沉细等均为外感风热、营卫不和、太阳少阳并病的表现，故拟柴胡桂枝汤合银翘散加减疏散风热，调和营卫。二诊患者体温降低，已无明显表证，继以柴胡桂枝汤调和营卫。考虑患者恶露未尽，小便黄，或有下焦湿热瘀阻，加败酱草助祛瘀排脓。三诊时患者已无太阳少阳病征象，改东垣清暑益气汤调理肺脾之气。

1.5  痹证

患者，女，66岁，2018年10月31日初诊。主诉：肩部疼痛1年。患者于1年前无明显诱因出现肩部疼痛伴活动受限，以胀痛为主，咽干，口苦，纳食欠佳，二便可，舌淡红苔薄微黄，脉右略弦。X片示：颈椎退行性改变，左、右肩关节骨质未见明显异常。诊断：肩痹;辨证：营卫不和;治则：调和营卫;拟柴胡桂枝汤加减。处方：桂枝15 g，白芍15 g，柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，党参10 g，姜黄10 g，当归10 g，羌活10 g，生地黄30 g，蜈蚣（配方颗粒）2 g，威灵仙15 g，甘草10 g，生姜3片，大枣2枚。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。2018年11月7日二诊，患者肩痛明显减轻，咽干口苦消失，继以上方7剂后肩痛消失。

按语：痹证是临床常见病。《素问？痹论篇》谓“风寒湿三气杂至，合而为痹”。患者以肩部疼痛为主症，兼有活动受限，可诊断为痹证。肩部为太阳经所属，口苦咽干考虑兼有少阳病，结合舌脉可判断为太阳少阳并病，故以柴胡桂枝汤加减。本方加用羌活、姜黄、当归，羌活祛风湿、散寒而止痛，姜黄祛风活血而止痛，当归活血而止痛，有祛风先活血、血活风自灭之意，三药合用有祛风除湿蠲痹之功，可治疗风寒湿邪侵袭人体所引起的痹证。羌活配伍生地黄，羌活辛温，疏风散寒、发汗解表、透利关节，生地黄甘寒，清热滋阴、凉血止血，二者伍用，刚柔相济，疏散而不燥烈伤正，清热则不凝滞恋邪，共奏解表散寒、兼清内热之功。痹证久病入络，加蜈蚣、威灵仙两药行搜风通络止痛之效。

2  小结

柴胡桂枝汤为仲景名方，方中柴胡、黄芩清解半表半里之热;桂枝、芍药散邪敛汗，调肌表之营卫;生姜、大枣健脾和胃，调脾胃之营卫;半夏和胃降逆，人参、炙甘草健脾益气。因生甘草有清热解毒、祛痰止咳之效，临床常改用生甘草。

以上案例中，主症各有不同，但均有太阳少阳并病、营卫不和的表现。刘教授认为临床凡有发热恶寒、微呕、肢体酸痛等太阳证症状，又出现口苦、咽干、咽痒、胃中满闷感等少阳证症状之一，均可选用柴胡桂枝汤。着眼于“证”的异同，辨证准确，即可药至效现。

参考文献

[1] 李登岭，李好，邱筱瑾.《伤寒论》“合病”“并病”小议[J].河南中医，2018，38（6）：811-813.

[2] 马宝璋，齐聪.中医妇科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，2012： 205-208.

（收稿日期：2020-08-22）

（修回日期：2020-09-09;编辑：魏民）