国医大师熊继柏教授运用补肝汤经验探讨

王慧杰 沈悦倩 周天梅，2

1.浙江中医药大学附属杭州市中医院 杭州 310007 2.国医大师熊继柏传承工作室

国医大师熊继柏系湖南中医药大学教授、博士研究生导师，香港浸会大学荣誉教授，从事临床工作60余年，通晓中医经典，谙熟药方，学验俱丰。熊教授始终坚持读经典、用经典、讲经典，提倡灵活运用经典理论指导诊断和用药，将经典贯穿于临证实践中。笔者现总结熊教授运用补肝汤的临证经验，以飨同道。

1 补肝汤源流

2 补肝汤方义解析

补肝之法，历代多有争议。明代张景岳《质疑录》、清代杨寿山《寿山笔记》、徐延祚的《医粹精言》中均有专篇论述“肝无补法”之说。时医治肝之疾多有偏废，执平肝、伐肝、清肝之法，损其有余，妄用克伐，令肝木亏虚，子病及母，殃及肾水。究其缘由，因后世狭义理解“补”法之义。《理淪骈文》所云“气血流通即是补”[3]，扩大了补法的外延。《质疑录》所谓“肝无补法者”[4]，谓之肝气不可补，而非肝血不可补。以此，费伯雄[5]《医方论》亦有“养血便是补肝”之说，补肝汤即为该理论之证明。

补肝汤方专以四物汤涵养肝之阴血，方中熟地黄、白芍柔肝养血，合以当归、川芎活血和营，动静结合，令气血流通补而不滞；麦冬、甘草甘以缓急，酸枣仁、木瓜酸以化阴，顺肝之性，木气畅达，谓之补肝。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“……肝之病，补用酸……益以甘味药调之。”张景岳[6]亦谓之：“则急者可平，柔能制刚也。”补肝之法乃益阴养血，补肝之体，故而肝气通畅，营血周流全身。

3 补肝汤临床应用范围

3.1 肝血虚损，目失濡养 肝之外窍为目，《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”目能视物辨色，赖以肝气旺盛，气行则可推动气血循经上濡眼眸。若肝之阴血失濡，则易导致两目干涩、目眩、目眶疼痛、视物模糊等症状；或因血虚生风，而令两目斜视，甚则目睛上吊。肝血虚损，津血不能上荣舌窍，则舌象应淡；脉道无以充盈，脉来细而无力。

3.2 肝血亏损，筋骨不利 筋为肝之所主。肝血充沛，筋骨得以濡养，则筋力强健，耐受疲劳，故肝素有“罴极之本”之称。《素问·五藏生成》曰：“……足受血而能步……”若肝阴亏损，主筋无权，筋膜不得濡养，而常见肢麻筋颤，甚则四肢痿废，不能自行。血不荣舌，则舌色浅淡；筋脉不畅，则脉来应涩。

3.3 肝风内动，肢颤身摇 《通俗伤寒论》云：“血虚生风者……实因血不养筋……通称肝风。”[7]肝乃厥阴风木之脏，其性主动。血亏虚之轻者，关节拘紧，手足震颤，肌肉瞤动；若肝阴不可濡养筋脉，则见手足蠕动、四肢活动较为僵硬；若津血大伤，血不营筋，可见四肢抽搐明显，牙关紧闭，肢体摇晃，甚则摔倒。肝阴不足，敛阳无力，虚阳上扰，则舌红苔少；肝脉其应弦，又兼血虚，故其脉来弦细无力。

3.4 血不养筋，不荣则痛 《金匮翼》载：“肝虚者……阴虚血燥，则经脉失养而痛。”[8]《素问·举痛论》亦提出“血虚则痛”的原理，“不通则痛”谓之实，“不荣则痛”谓之虚。因气血不足、阴精虚衰，则人体脏腑经脉、四肢百骸失却温煦、濡养，其疼痛性质大多呈隐隐作痛，拘挛疼痛，绵痛不休，遇劳则甚。血不荣筋，脉失津濡而脉络紧张，其脉应弦。弦脉为肝胆之基础脉，若疼痛明显者，可见弦紧之脉；疼痛日久，病邪入里者，其脉为沉细。

3.5 肝肾同源，久病入肾 “肝肾同源”源于《素问·五运行大论》：“肾生骨髓，髓生肝。”肾藏精，精生骨髓，而肝靠髓之充盈；血归于肝，亦可化精。肝肾阴亏日久，精血化生失源，肝络失滋，则胁部隐痛；肝肾津亏，水不涵木，肝阳易扰脑络，则自觉头部眩晕如坐舟船，胀痛不忍；精血失充，清窍失养，则耳鸣目眩；腰部脉络不和，腰脊不举，则腰膝酸软，隐痛不休；肝肾阴虚，阴不敛阳，虚热内蒸营阴，则见五心烦热、潮热盗汗。气血不足，脉来应为细而无力；若血亏明显，阴不制阳，灼伤津液者可见舌红少苔，脉细数。

4 补肝汤之加减化裁

补肝汤为熊教授临床较常使用方剂之一，运用范围甚为广泛，包含内、妇、儿各科，其因有二：一者，肝素有“血海”之称，补肝汤即为涵养肝血之义，血脉充沛，以滋周身，气机畅、津血足，则病无所入；二者，肝为“五脏之贼”，若肝血不足，载气无能，肝气易亢易逆，迁延五脏六腑。临床上补肝汤的使用，可使肝气调和，气机顺畅，万物生发，诸脏安和，故熊教授临证使用时常在原方基础上适当加味或与他方合用，以全解病机，标本兼顾。

4.1 组方严谨，明辨主症，稍加衍化 若气血亏虚，精神倦怠，汗出稍多者，常合党参、黄芪以补气养血、顾护津液；若津伤明显，肢冷脉厥，情绪不安者，则以人参易党参，因人参可大补元气、复脉固脱、安神益智；若津液耗伤以致阴虚内热者，去党参代以甘凉之西洋参；若心阳不足，心悸怔忡、动则汗出者，常合以煅龙骨、煅牡蛎以镇静安神、敛汗固精；肾阴亏耗，腰膝酸软者，合以牛膝、菟丝子、续断以滋补肝肾、填精益髓；血虚生风，肢颤头摇者，合以天麻、钩藤以息风止痉、平抑肝阳。

4.2 兼顾病传，主次分明，善用合方 若气血不足、病传血痹时，合用黄芪桂枝五物汤可益气温经、和血通痹；若四肢抽搐不停者，可合用天麻止痉散以祛风止痉；久病入络者，可合用黄芪虫藤饮以搜风通络止痛；肝郁化火者，可合用金铃子散以清肝泄热、活血止痹痛；对于因湿阻滞者，可合用二妙散类方以利湿清热止痛；颈胀不适者，合用葛根姜黄散以疏通颈部经络；肾阳虚衰、下肢痿痹不用者，可合用四斤丸以强筋健骨；情绪失和、夜寐不安者，常合用安神定志丸以定志安神、益气镇惊。

5 验案举例

5.1 肌无力案 谢某，女性，31岁，2018年5月30日初诊，诊断“无力原因待查”。患者产后右手足明显无力半年，近期加重，蹲下站起困难，时而痉挛，右侧从面部到腿部肌肉明显消瘦，右侧胸骨凹陷，无麻木，精神疲乏，月经量多，手足冰冷，面色苍白无华，舌淡紫，苔薄白，脉细无力。中医诊断：痿病；辨证：患者产后血虚，偶感风寒，血虚寒痹，故见怕冷，手足冰凉；脾气亏虚不能统摄血液，月经量多，肝血亏虚更甚，肝血虚而筋膜失养，故见肌肉消瘦而痉挛，手足乏力；脉细亦为津虚液少之脉象。治以补津养血、和血通痹，主方：黄芪桂枝五物汤合加参补肝汤加减。处方：黄芪40g，木瓜20g，炒枣仁、麦冬各15g，白芍、炙甘草、熟地各10g，生晒参8g，桂枝、当归、川芎各6g，生姜3片，大枣5枚。共30剂，水煎服。

2018年6月20日二诊。病史同前，右面部，右上肢及小腿明显消瘦，下蹲可缓慢站起，病情进展得到控制，苔薄白，脉细数。主方：黄芪桂枝五物汤合补肝汤加味。处方：黄芪40g，木瓜30g，鸡血藤、海风藤各15g，桂枝、当归、川芎、甘草各6g，炒枣仁、麦冬、白芍、炙甘草、熟地各10g，生晒参8g，生姜3片，大枣5枚。共30剂，水煎服。

2018年7月26日三诊。病史同前，诸证缓解，现无明显不适感，右腿萎缩好转，偶有肌肉跳动，右半身肌肉消瘦明显改善，时而痉挛。舌苔薄黄腻，脉细数。继续服用黄芪虫藤饮合补肝汤40剂，此后患者肌力渐渐恢复正常，肌肉跳动、痉挛未发。

按：中医无肌无力的病名，此患者手足明显无力，右侧从面部到腿部肌肉明显消瘦，此病名为痿证。朱丹溪[9]认为，痿有热、湿痰、血虚、气虚之别。《景岳全书·痿证》云：“元气败伤……血虚不能营养者。”[10]患者产后正处气血亏损状态，肝血不足，血不养肝，经络失于濡养，肌肉生化无源，血虚风痹，故肌肉乏力，肢体痿弱不用。血虚生风，客居肢体，津血更不得输布，治疗上应标本同治，熊教授使用补肝汤合黄芪桂枝五物汤。补肝汤养肝血，肝血足则正气足，气血化生有源，精血筋肉得以温养；黄芪桂枝五物汤中黄芪可补表之卫气，桂枝可益气温阳，黄芪得桂枝固表而不留邪，芍药养血通痹，与桂枝合用可通调营卫，生姜辛温，精血得温以行，又助桂枝通痹之力。三诊过后正气充足，改黄芪桂枝五物汤为黄芪虫藤饮。此方为熊教授经验方，由黄芪、全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣、鸡血藤、海风藤、络石藤组成。方中重用黄芪以补气，取气行则血行之意，气足则无顽麻；藤类药轻灵，易通利关节而达四肢，与虫类药同时使用，通经脉闭塞，防肌肉萎缩，使正气足、经络通；加上精血生化有源，输布得法，肢体筋脉得以濡养，故终使患者肌肉生长，畏寒减轻，手足无力改善。

5.2 抽动症案 吴某某，男性，16岁，2018年8月18日初诊。患者面部抽动、耸肩、晃头、四肢活动不利病已半年，伴有口苦，咽干，咽中红，易疲乏，情绪较差，寐差，易疲乏，苔薄白，脉弦细。中医诊断：颤证；辨证：证属气血亏虚、虚阳上扰。患者精神状态较差，易疲乏，精血不能濡养四肢百骸，肢体活动不利；血虚生风，故不自觉面部抽动，头部摇晃；而咽干、口苦，当属虚火上炎，此为肝之阴血不足，而致阳浮风动之证。治法：补肝养血、平肝熄风，主方：补肝汤加味。处方：白芍、当归、酸枣仁、地龙、熟地各10g，天麻20g，僵蚕30g，川芎6g，木瓜15g，全蝎5g，甘草6g。 共30剂，水煎服。

2018年9月19日二诊。原抽动症服药后显减，但仍有失眠，情绪一般，苔薄黄腻，大便稍秘，脉弦细数。主方：补肝汤加味。处方：白芍、当归、熟地、酸枣仁、地龙各10g，川芎6g，天麻20g，僵蚕30g，全蝎5g，木瓜、茯神各15g，黄连3g。 共20剂，水煎服。

进服1个月后，精神转佳，睡眠可，面部抽动症状完全消失。

按：中医古籍中并无抽动症病名，可将其归为“肝风”“抽搐”“慢惊风”等疾病的范畴。肝藏血而主筋，因肝为厥阴风木之脏，若因津血不足，筋脉失养，更易血虚生风，故养血柔肝亦为平肝之常法。患者就诊时，面部抖动较剧烈，伴有咽中红、口苦，但疲乏、舌苔薄白，故不属于阳明实热之口苦咽干，而是阴虚内扰之虚热，因此不可用石膏法大清实热。患者在二诊时，抽动症状明显减轻，但仍有失眠，情绪较差，故合茯神、黄连以清虚热安心神。熊教授在治疗该病症时用补肝汤护肝养血，精血来复，虚热自除。在补肝汤的基础上合以天麻以息风止痉，养阴血而缓疼痛；配合僵蚕、全蝎、地龙虫类药物定痉止搐，标本兼治。全方共用，可行舒筋活络、祛风养血之功，故能内风消散，药到病除。

5.3 不安腿综合征案 潘某某，女性，30岁，2018年7月27日初诊。患者下肢胫腓骨缝处反复酸胀麻木痒感6年余，需使劲捶打才能缓解转移，夜间加重明显，自觉疲乏，与情志变化有关，情绪一般，月经先期，舌紫，苔薄白，脉细数。中医诊断：痹症；辨证：血虚生风、风胜则痒。治法：益气活血、温经通络，主方：补肝汤合黄芪虫藤饮加减。处方：黄芪、钩藤、僵蚕、炒枣仁、木瓜各30g，鸡血藤、海风藤、熟地、当归、白芍、地龙各10g，全虫5g，蜈蚣1只，麦冬15g，川芎、甘草各6g。 共30剂，水煎服。

2018年9月30日二诊。患者诉下肢酸麻痒感服药后减轻，但精神紧张时四肢不适感加重，寐可，月经量较少，苔薄白，脉细。主方：安神定志丸合补肝汤。处方：西洋参8g，石菖蒲20g，炙远志、白芍、熟地、茯苓各10g，龙齿、炒枣仁、木瓜各30g，茯神、麦冬各15g，当归、川芎、甘草各6g。共30剂，水煎服。

按：小腿肌肉出现感觉异常，尤其是夜间或者静息状态下加重，活动后方可缓解，此症状与不安腿综合征的临床表现相似。薛己[11]提到：“夜间少寐……且兼腿内筋似有抽缩意……展转不安。”患者就诊时，自觉疲乏，精神较差，月经先期，均提示正气亏损，筋膜失去濡养，故关节骨缝处感觉酸麻痒，夜间加重。病在阴分，病久入络，瘀阻经脉，熊教授选用补肝汤合黄芪虫藤饮，补足正气的同时借助虫类药和藤类药，直达病位，驱邪外出，故二诊时患者感觉下肢酸痛缓解。患者诉肢体与精神状况相关，也与肝血不足有关，故用安神定志丸合补肝汤，进服一个月后，正气来复，肝血滋生，情绪转佳。

6 结语

熊继柏教授临床常用的补肝汤源于《医学六要》，后经吴谦发展于《医宗金鉴》，该方在养血补血之四物汤基础上合以酸枣仁、木瓜、甘草，既可养血又可舒筋，共奏养血滋阴、柔肝荣筋之功效。现代医家常用于糖尿病周围神经病[12]，妇女围绝经期综合征、月经不调[13]，腓踹转筋、夜间磨牙及小儿夜啼[14]等疾病的治疗。熊教授常用补肝汤方治疗因肝血虚损而致的肢体经络病症，如肢体痿废不用、筋脉关节疼痛、四肢震颤抽动等；同时谨遵肝体阴用阳的生理特性，常合甘平之药品以养血柔肝，并加辛散之藤类、虫类药物以助肝气升发，以调达气机。从文中三则病案分别为肌无力、抽动症和不安腿综合征，虽然诊断各异，但都辨为“肝血虚”证，故均可运用补肝养血之法[15]。以上病案，也充分体现了熊教授临证重视辨证论治、分析病之所属、深入辨识病机的思想理念[16]。