椎体成形球囊扩张术联合针灸治疗骨质疏松性腰椎骨折的疗效观察

樊展 熊元 陈朗 闫晨晨 刘国辉

骨质疏松人口约占我国总人口的6%，骨质疏松症严重威胁老年人口身体健康[1]。原发性骨质疏松是指人体内成骨转化能力减弱，骨形成减少，骨丢失增加，骨小梁减少，骨脆性增加，容易发生骨质疏松性骨折[2]，骨质疏松性腰椎骨折的发病率居所有骨质疏松性骨折之首[3]。老年人通常对疼痛感受的阈值较高，很多骨质疏松性腰椎骨折病人未对该疾病引起足够重视，骨折后仍坚持行走活动，从而导致疼痛进一步加剧，并且出现脊柱后凸畸形等严重并发症。目前，对于疼痛严重的骨质疏松性腰椎压缩性骨折多采用微创手术的方法。在微创手术应用早期，经皮椎体成形术(PVP)得到广泛应用，并取得了较好的临床疗效[4]。PVP技术是在透视下经皮穿刺，建立通道，注入骨水泥至椎体内，达到止痛效果，但该技术对伤椎的高度恢复效果较差。球囊扩张椎体成形术(PKP)是在 PVP的基础上进一步升级，通过椎体内造影剂的指引进行球囊扩张，以达到尽可能恢复伤椎高度的效果[5]。我国传统医学对骨质疏松性腰椎骨折有较丰富的治疗手段，比如中医正骨手法复位，中药内服，针灸疗法等[6]。针灸治疗因其成本较低，对病人的止痛效果较满意，目前在病人中得到广泛应用[7-8]。本研究探讨针灸联合PKP的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2018年12月我院收治的骨质疏松性腰椎骨折并接受PKP治疗的病人47例(伦理批准号：2016-S431)。按照术后是否联合应用针灸治疗分为针灸组和单独PKP组，针灸组23例，男性12例，女性11例，平均年龄(69.41±4.62)岁，身体体重指数(29.14±2.75)kg/m2，术前VAS评分(77.42±4.12)分；单独PKP组24例，男性13例，女性11例，平均年龄(69.72±4.17)岁，身体体重指数(28.97±3.41)kg/m2，术前VAS评分(76.72±3.74)分，两组比较差异均无统计学意义。纳入标准：(1)有明确的骨质疏松症病史；(2)影像学诊断为腰椎压缩性骨折，病人自述疼痛剧烈，且伤椎高度丢失>1/2者；(3) 年龄>65岁；(4)意识清醒，无精神障碍；(5)无严重的心、肝、肾功能障碍等手术禁忌证；(6)已知晓手术风险并签署知情同意书。排除标准： 腰椎骨折合并严重神经功能障碍需要进行椎管减压；疼痛症状轻，且伤椎高度丢失<1/2者；无骨质疏松症病史；病理性骨折；年龄<65岁；患有精神疾病，不具备自主能力者；对针灸治疗不耐受者；最近3个月参加过其他临床试验。

二、方法

1.治疗方法：两组病人均接受腰椎骨折PKP术治疗。操作步骤如下：取俯卧位，垫高病人肩部及髋部，使腰部过伸，便于复位椎体。局麻下常规消毒铺巾，术中使用C臂透视进行伤椎定位。确定穿刺点后，于伤椎两侧椎弓根2点、10点钟方向穿刺，缓慢进针，逐层穿刺。术中即时C臂透视定位穿刺针的位置，穿刺针的理想位置应为正位片显示在椎弓根投影中线处，侧位片显示在椎体后缘前3 cm左右。建立注射通道，并进行扩髓取伤椎组织活检。通过使用附带显影剂的球囊进行伤椎的撑开复位，待骨水泥至拉丝后期，C臂定位下向伤椎内缓慢注入适量的骨水泥，透视见骨水泥在椎体内充盈良好，无渗漏。待骨水泥凝固后，拔出套筒，酒精消毒，无菌敷料包扎。所有病人术后绝对卧床休息1天。术后第2天在腰部支具的保护下逐渐步行，但应避免过度劳累。所有病人术后均坚持进行抗骨质疏松治疗。针灸组病人除了上述手术和康复治疗以外，术后还联合针灸治疗。操作步骤如下：取俯卧位，穴位部位常规消毒。分别于肾俞穴、脾俞穴、委中穴直刺约0.5～1.0寸,使病人局部产生酸胀感即停止进针。同时针对腰部局部疼痛点进行针刺，行提插捻转手法，使病人局部产生酸胀感。针灸治疗的疗程为： 术后第1个月：第1周每天1次，第2周隔天1次，第3～4周每周2次；术后2～3个月：第1周每天1次，第2周隔天1次，第3～6周每周2次；术后3～6个月：第1～4周每周2次.典型病例见图1。两组病人术后均接受规范的抗骨质疏松治疗，服用阿仑膦酸钠(70 mg)，1次/周，服用12周。

2.评价方法：采用疼痛视觉模拟评分(VAS)、功能障碍指数(ODI)和脊柱后凸角(KA)进行临床疗效评价。VAS使用长度为100 mm的线段，两端分别表示“无痛”(0 mm)和最剧烈的疼痛(100 mm)，评估时，让病人用笔根据自己疼痛感受在线段上标明相应的点以表明疼痛的程度。ODI指数包括腰椎病人日常生活的10个方面：包括痛觉、自理能力、负重、行走、睡眠等，每个问题有六个选项，得分依次增高，总得分越高则障碍程度越重。脊柱后凸角是评估手术对病人后凸畸形矫正效果的重要评价指标。

三、统计学方法

结果

1.两组病人VAS疼痛评分和ODI功能评分比较见表1。结果表明，两组病人术后VAS评分与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在术后6个月以内，针灸组病人VAS评分优于单独PKP组，差异有统计学意义(P<0.05)，但是在术后6～12个月的随访中，两组病人的VAS评分未发现明显变化(表1)。两组病人术后ODI较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。针灸组病人在术后各个随访时间点ODI指数均优于单独PKP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人VAS疼痛评分和ODI功能评分比较

2.两组病人脊柱后凸角比较见表2。两组病人术前脊柱后凸角(KA)与术后相比，差异有统计学意义(P<0.05)。术后各个时间点比较，差异无统计学意义(表2)。

表2 两组病人脊柱后凸角度比较(度)

3.典型病例介绍，见图1。

讨论

骨质疏松症是一种病因尚未明确的涉及全身多系统多器官的代谢性骨病，性激素对全身骨代谢过程发挥了重要的调控作用[9]。雌激素可以刺激机体降钙素的分泌，抑制甲状旁腺素的分泌，并增强成骨细胞分化的能力，从而使机体内成骨活动超过破骨活动。绝经后妇女因为体内雌激素分泌明显减少，导致降钙素分泌减少，抑制了成骨细胞活性，并增强破骨细胞活性，从而使机体内破骨活动超过成骨活动，因此骨质疏松症在老年女性中更加常见[10]。

腰椎压缩性骨折是骨质疏松症的一种较常见和严重的并发症[11]。PVP广泛用于临床，并取得了满意的临床反馈[12]。PKP 是在PVP的基础上进一步丰富和改进，增加了带有显影剂的球囊置入，通过球囊的扩张来撑开复位椎体，在相对较小的压力下注入骨水泥。PKP具有减少骨水泥渗漏的风险,椎体高度的恢复效果好,应用安全有效[13]。PKP的止痛效果目前被认为与以下几方面有一定关系：注入的骨水泥凝固后能够恢复脊柱的稳定性，并增强了椎体的强度和硬度；骨水泥的高聚合效应产生的热量可灼烧椎体内的神经末梢，对病人的疼痛症状的改善也有帮助；另外，骨水泥的热毒效应可以影响血液流动，导致椎体内神经末梢坏死[14-15]。为提高PKP手术的安全性，在进行PKP操作时需注意几个细节：首先，在工作通道建立和扩髓的过程中，应小心操作，避免穿破椎体前壁；其次，骨水泥的注入时间须严格把握，最佳注入时机应选择在拉丝后期；如果术中发现骨水泥渗漏，应马上停止注入。

针灸加入联合治疗的适应证需严格把握。针灸治疗是我国传统医学非常重要的一部分，针灸治疗在镇痛的临床疗效已得到广泛认可[16]。腰椎骨折病人主要经受两方面的疼痛刺激，一方面来自骨折部位出血炎性刺激，另一方面来自脊柱由于骨折导致稳定性丧失，导致椎旁肌肉保护牵拉，从而产生的炎性刺激，导致病人伤后疼痛感觉剧烈。经过PKP的手术治疗，脊柱的稳定性虽然得到了恢复，但也仅仅解决了骨折局部部位的出血炎性刺激，对椎旁外软组织肌肉的炎性刺激并没有很好处理。因此，长时间的椎旁肌肉炎性刺激是造成部分病人术后腰背部疼痛缓解不佳的主要原因。本研究中，我们尝试通过针灸治疗来强化PKP治疗后的镇痛效果，改善部分病人的残余腰痛。针灸通过对穴位进行刺激，补益先天与后天，促使先天充足,进而改善脾胃，精、髓化生有根，最终对骨质不断生成提供良好的前提条件，同时能够有效预防病情反复[17]。针灸还可抑制骨吸收，提高骨密度，减少骨破坏，进而缓解疼痛，延缓骨丢失，改善骨质疏松性疼痛[18]。针灸治疗还具有活血化瘀、强筋壮骨、行气止痛及疏通筋脉的作用。有研究表明，结合针灸治疗后，可明显缓解骨质疏松性腰椎骨折病人的疼痛症状，改善血液循环，为骨折愈合奠定基础[19]。本研究结果表明，配合传统针灸疗法，针灸组病人在术后早期(6个月内)疼痛改善程度好于单独PKP组，虽然在中远期的疼痛评分上两组无统计学的差异，但在ODI功能指数方面却呈现出统计学差异，说明针灸组术后早期疼痛缓解更佳，利于病人生理机能的恢复，便于病人早期进行康复锻炼。

针灸联合PKP治疗骨质疏松性腰椎骨折的临床效果较单独PKP治疗更佳。该方法可以更好地改善病人早期的腰背部疼痛，利于病人术后早期的快速康复。本研究随访时间较短，病例样本较小，为单中心研究，有可能存在选择性偏倚，期待下一步多中心、多样本研究。