系统功能锻炼联合姜黄活血止痛膏对腰椎术后功能恢复的影响

朱凌 严浩 邓昶 何江城 刘克丽 李绪贵

腰椎融合术是治疗腰椎间盘突出症等腰部疾患的经典方法之一，可彻底减压神经根，提供脊柱节段良好的内源稳定性，缓解腰及下肢疼痛症状[1]。但术后会出现下腰痛，严重影响术后生活质量[2-3]。随着国家对中医药事业的重视及人们对中医认知水平的提高，针灸、导引(功能锻炼)、中药等中医疗法因其治法多样、疗效突出、优势独特逐渐受到青睐[4]。我们采用基于古方“洪宝丹”、“截血膏”研制而成的腰部疾患经验方——姜黄活血止痛膏联合系统功能锻炼外贴用于缓解术后可能出现的残留腰背疼痛，促进腰椎术后病人功能恢复，收到好的临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

我院2018年2月～2019年8月脊柱外科进行椎间融合术病人100例，按手术先后顺序运用随机数字表法将其分为治疗组(系统功能锻炼联合姜黄活血止痛膏)50例、对照组(系统功能锻炼)50例。治疗组男26例，女24 例；年龄37～69岁，平均年龄(51.74±8.34)岁；病程2～13年，平均(5.47±2.59)年；均因腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症病史接受手术治疗。对照组男27例，女23例；年龄39～69岁，平均年龄(52.06±7.66)岁；病程2～12年，平均(5.55±2.24)年；均因腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症病史接受手术治疗。两组病人年龄、性别、原发疾病、术前VAS评分、JOA评分等一般资料比较差异无统计学意义。试验方案经医学伦理委员会审核通过。纳入标准：(1)腰椎融合术后；(2)年龄18～70岁；(3)遵循本试验研究的治疗方法，停用其他治疗方法；(4)自愿加入本试验研究，并签订知情同意书，能坚持随访。排除标准：合并腰椎骨折、严重骨质疏松、骨结核、骨肿瘤者；合并严重内科疾病；合并脊髓型颈椎病；曾有腰椎手术史或已接受其他治疗，可能影响本研究治疗效应指标观测者；精神病病人。中止剔除标准：(1)治疗过程中出现严重不良事件，根据医师判断应中止临床试验；(2)试验期间病人病情持续恶化有可能发生危险事件，根据医生判断应该停止临床试验。

二、方法

1.治疗方法：入院后完善相关检查，腰椎CT或 MRI检查明确诊断，由同一组医师行后路开窗减压、椎间融合、钉棒内固定术，术后两组病人均常规使用预防感染、脱水、消炎、营养神经、止痛、预防消化性溃疡等对症支持治疗。治疗组在此基础上采用系统功能锻炼联合姜黄活血止痛，对照组仅进行系统功能锻炼。系统功能锻炼方法：(1)术后第1天行踝关节背伸跖屈康复训练：用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，5分钟/组，1组/小时。(2)术后第2天增加屈伸膝关节功能锻炼：用力、缓慢、全范围屈伸膝关节，5分钟/组，1组/小时。(3)术后第3天增加直腿抬高康复训练：被动或主动直抬腿练习，仰卧位，在可承受的程度完成直抬腿动作，同时进行微动牵伸，可由家属帮助2～3次/日。(4)术后第4～7天增加腹肌等长收缩：仰卧位，上身向前、向上方向抬起用力(但只是腹部肌肉用力，勿引起动作)，腹肌绷紧，腰部向下压床面，50～100次/日；腰背肌等长收缩练习：仰卧位，做挺身动作，但只是腰部肌肉用力，勿引起动作，感到腰背肌收缩即可，50～100次/日。(5)术后第7～14天增加直抬腿练习：伸膝后直腿抬高至足跟离床15 cm处，保持至力竭为1次，5～10次/组，2组/日，如可轻松完成，可用枕头沙袋等重物为负荷增加难度；站立及平衡练习：在腰部支具保护下下床站立，双足分离，与肩同宽，脚尖正向前，下肢及腰腹肌肉收缩，努力控制身体正直姿势，保持平衡，在可控制身体平衡范围内前后左右交替移动重心，争取可达到移动向一方单腿完全负重站立，5～10分钟/次，2次/日。(6)术后第14～30天增加半桥式：仰卧位，两腿弯曲至90度，头后部着床，两上肢自然放松，用力将腰背及臀部抬起，至可承受范围内最高程度，保持10秒，10秒保持/次，每次间隔5秒，10～20次/组，2～4组/天；“反卷”腹肌练习：仰卧，屈髋屈膝，双足平放床面固定身体，双手上举，指尖朝向天花板，上身抬起收缩腹肌使肩部离床(不弯腰)，在无痛前提下保持力竭为1次，5次/组，2～3组/天。姜黄活血止痛膏由片姜黄、天花粉、生地、赤芍、白芷等组成，由蜂蜜、高粱酒调配而成，从术后第3天开始，贴敷于肾俞、环跳、委中等有效腧穴达到活血化瘀、疏通经络的作用，1次/天，皮肤过敏或溃烂者禁用。该药由湖北六七二中西医结合骨科医院药房提供。

2.疗效评定：病人入院后建立随访档案。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)、JOA腰痛疾患疗效评分标准[6]，于术前1天以及术后第1天、7天、14天、30天进行评价评定临床疗效。

三、 统计学分析

结果

1.所有病人术后无感染或重要神经血管损伤，顺应性良好，治疗期间无退出病例。

2.术后第1天，治疗组和对照组间，VAS、JOA评分间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7、14、30天治疗组VAS、JOA评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1、表2。

表1 两组病人不同时间点VAS评分比较分)

表2 两组病人不同时间点腰椎JOA评分比较分)

讨论

腰椎融合术剥离对软组织的损伤、术区血肿及瘢痕粘连、术后长期卧床所致的腰背肌萎缩及肌力下降等是术后下腰痛发生的主要原因[5]。因此,就预防下腰痛的发生而言，首先应明确诊断，术前准确定位，术中轻柔操作，避免过度牵拉椎旁肌，避免损伤椎管内神经血管静脉丛，严格止血等；术后合理用药，并积极进行功能康复锻炼。手术伤筋耗血，术后血行脉外，瘀血内生，导致肿痛；津血亏虚，筋骨络脉失养，脉络不通，不通则痛。因此，术后应活血化瘀、通经活络治疗。对于腰椎融合术后功能恢复及术后下腰痛的预防，我们采用系统功能锻炼联合姜黄活血止痛药膏穴位贴敷的诊疗模式，获得良好疗效。

自制姜黄活血止痛药膏由片姜黄、天花粉、生地、赤芍、白芷等组成，用蜂蜜及高粱酒调制。方中天花粉解毒消肿；赤芍清热凉血、活血祛瘀止痛；白芷散结消肿止痛；片姜黄破血行气、通经止痛；生地、蜂蜜解毒杀菌、清热凉血止血、养阴生津。诸药合用共奏活血化淤、消肿止痛之效。腰椎术后，气血瘀滞，经络闭阻，宜活血行气，舒畅经络。中医学认为“腰痛”主要累及督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经，故可将姜黄活血止痛药膏贴敷于肾俞、环跳、委中等有效腧穴达到活血化瘀、疏通经络的作用。现代医学研究认为，从姜黄中提取的姜黄素有较好的抗炎作用[6]。姜黄活血止痛膏以姜黄为君药，其贴敷后可促进局部组织炎性物质的吸收，促进机体恢复。

研究表明，功能锻炼能有效改善腰背部疼痛及功能障碍等临床症状，对于腰部疾患及腰椎术后意义重大[7]。目前，关于腰椎融合术后具体康复措施多由脊柱外科医师根据个人经验进行指导，个体差异较大，且功能锻炼的方法与开始进行的时间节点目前尚存争议。我们根据临床经验将有效的功能锻炼方式进行了梳理，总结出一套适用于腰椎术后的系统功能锻炼，应用于临床多年，取得较好的临床疗效。腰椎术后早期进行系统功能锻炼能快速降低手术应激，促进肠道蠕动，主张在有效控制疼痛的基础上应尽早开始进行功能锻炼。尽早且有效的系统功能锻炼能够改善血液循环，改善腰部肌肉耐力和强度，增强腰部肌力的协调性和柔韧性，提高脊椎的稳定性，从而尽量恢复脊椎最佳力学动态平衡，极大地降低了术后腰背肌僵硬的风险。功能锻炼在古代被称为“导引”，是人们通过肢体运动防治疾病、增进健康的有效方法。术后通过功能锻炼可促进气血运行，活血化瘀，消除肿痛；气血运行通畅，新血生成，可濡养经脉骨骼关节，经络舒畅，通则不痛。术后功能锻炼符合传统医学提倡的“动静结合与筋骨并重”原则，可促进病人早日康复。本研究结果显示，治疗后第1天，治疗组和对照组间VAS、JOA评分比较，差异无统计学意义。治疗后7天、14天、30天，治疗组JOA评分优于对照组，病人神经功能恢复得到明显改善，差异有统计学意义；VAS评分低于对照组，疼痛程度明显减轻，差异有统计学意义。这表明系统功能锻炼联合姜黄活血止痛膏贴敷对腰椎融合术后病人神经功能的恢复及疼痛的改善有明显促进作用，疗效确切，可提高病人的生活质量。本研究观察时间较短，对于中远期疗效尚有待更多高质量、多中心的临床研究进行验证。