锁骨解剖钢板与锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折疗效分析

闫晨晨 曹发奇 米博斌 熊元 陈朗 周武 刘梦非 刘国辉

锁骨骨折是一种常见的上肢骨折，约占成人全身骨折的3%～5%，其中锁骨远端骨折作为一种常见的肩胛带骨骨折，约占锁骨骨折的10%～15%，多见于老年女性。对于不稳定型锁骨远端骨折，由于其生物力学及解剖学上的特异性，该型骨折有着高达29%的骨不连发生率[1]，其治疗方式仍存争议。治疗方式如保守治疗适用于NEER分型Ⅰ型等锁骨骨折，不适用于复杂锁骨远端骨折[2]；克氏针 、Knowle作为早期内固定方式，由于需要穿过胸锁关节，容易造成创伤性关节炎及退钉、断钉的并发症的产生[3]；此外，对于近折端完整、骨量较好、移位相对较小的锁骨远端骨折可通过喙锁螺钉进行喙锁间固定[4]；而解剖内固定钢板则因其高愈合率及良好的功能恢复等优点，而成为主流的治疗方式[5]。但关于钢板内固定类型的选取尚无定论。我们分别采用锁骨解剖钢板与锁骨钩钢板对114例锁骨远端骨折病人进行内固定治疗，并比较其临床疗效。

对象与方法

一、对象

2012年8月～2019年1月我院收治锁骨远端骨折病人114例，依据内固定治疗方式不同，将其分为锁骨解剖钢板组(对照组)与锁骨钩钢板组(实验组)。对照组52例，男32例，女20例；年龄(41.3±2.1)岁；NEER分型Ⅱ型22例，Ⅲ型18例，Ⅴ型12例；跌落伤29例，运动伤8例，车祸伤15例；伤后手术时间为(2.1±0.3)天；实验组62例，男39例，女23例；年龄(43.4±2.8)岁；NEER分型Ⅱ型21例，Ⅲ型25例，Ⅴ型16例；跌落伤33例，运动伤11例，车祸伤18例；伤后手术时间为(2.2±0.1)天。两组病人年龄、性别、骨折分型、致伤原因、伤后手术时间等一般情况比较见表1。纳入标准：(1)外伤致单侧闭合性锁骨远端新鲜骨折；(2)年龄>18岁而<65岁；(3)采用锁骨解剖钢板或锁骨钩钢板行内固定治疗；(4)术后随访时间≥12个月且随访资料较为完整。排除标准：锁骨远端骨折NEER分型Ⅰ型；陈旧性锁骨骨折或锁骨骨折不愈合病人；病理性骨折；合并其他系统疾病不能耐受手术者。所有病人均知情并签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较(例)

二、方法

1.手术方法：入院后行锁骨X线，CT检测以评估骨折类型；手术开始前半小时予以抗生素做预防性治疗。(1)对照组：全身麻醉后采用沙滩椅仰卧位，垫高患侧肩膀，头部偏向健侧，以骨折断端为中心做弧形切口，长约45～55 mm；逐层分离，注意保护血管、肺尖部以及锁骨下神经，清除骨折端周围的血块、软组织以及细小的骨屑，充分暴露骨折处后予以复位，后选用1.0 mm左右的克氏针予以临时固定，再使用长度适中的锁骨远端解剖钢板(中国山东威高集团有限公司)，先将其适当调整塑形，后置于锁骨断端处，并在钢板两端各固定一枚螺钉，经C臂机检查无螺钉进入关节腔及骨折处复位良好后，拔出预先固定的克氏针，并固定剩余螺钉，远端固定5～6枚螺钉。而后上抬、被动旋转及外展肩关节无松动，彻底止血，冲洗伤口后逐层缝合。对于粉碎性骨折，可以植骨。(2)实验组：麻醉及体位摆放同对照组；沿肩峰外侧过肩锁关节至锁骨远端作弧形切口，逐层分离，暴露骨折断端并复位，后选用合适的锁骨钩钢板(中国山东威高集团有限公司)，将钢板尖钩插入肩峰后下方，于肩峰下关节外置入钢板钩，钢板体部与锁骨贴合，随后置入螺钉，冲洗伤口，逐层缝合。若伴有韧带损伤，可置入钢板后修复韧带,后行加压固定(图1)。

图1 病人，男，55 岁。因外伤致左肩及前胸疼痛2天入院，诊断左锁骨远端骨折，左侧肋骨骨折。a：左肩关节正位片，显示左侧锁骨远端骨折；b ：左肩关节 CT显示左侧锁骨远端斜型骨折；c：术后1天复查左肩关节正侧位显示左侧锁骨解剖钢板内固定术后，骨折复古固定满意；d：术后3天手术切口外观，无明显渗液渗血及炎症反应。病人，女，49岁。因车祸致右肩疼痛2天入院，诊断右侧锁骨远端骨折。e：右肩关节正位片，显示右侧锁骨远端骨折伴成角位移；f：右肩关节CT三维重建显示右侧锁骨元旦骨折伴分离位移；g：术后1天复查右肩关节正位片显示右侧锁骨解剖钢板内固定术后，骨折复古固定满意；h：术后3天手术切口外观，无明显渗液渗血及炎性反应

2.术后处理：两组病人术后预防性使用抗生素24小时，并综合伤口愈合情况及感染指标调整用药时间；术后伤口每3天换药1次；术后第2天开始肢体功能锻炼，由手及腕部功能锻炼逐步转移到肩部功能锻炼；术后5天行X线复检确定内固定在位情况；术后3、6、10、12个月复诊，行影像学检查以判定骨折愈合情况。

3.观察与评价指标：记录并比较两组病人围术期手术时间、术中出血量、住院时间；围术期疼痛视觉模拟评分；影像学资料评价骨折愈合情况；随访资料观察有无并发症如退钉、感染、疼痛、断针、创伤性关节炎、肩峰撞击征；末次随访行肩关节Constant评分。

三、统计学分析

结果

1.围术期情况比较见表2。两组病人均完成手术治疗，未出现术中意外情况。对照组随访时间为12～18个月，平均(14.5±2.4)个月，实验组随访时间为14～20个月，平均(16.5±3.8)个月,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组与实验组两者手术时间分别为(52.3±9.6)分钟和(55.3±11.2)分钟，术中出血量分别为(25.1±4.2)ml和(28.2±5.6)ml，引流量为分别为(52.7±14.2)ml和(55.1±11.2)ml,住院时间分别为(11.2±0.9)天和(10±1.3)天，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人围术期及随访情况比较

2.骨折愈合情况及围术期VAS评分比较见表2。112例病人均获得随访。对照组52例中骨性愈合50例，骨折延迟愈合1例，骨折不愈合1例，实验组62例中骨性愈合58例，骨折延迟愈合2例，骨折不愈合2例。两组术前、术后1周VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组愈合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.末次随访并发症发生率及肩关节Constant评分比较见表3。结果表明，末次随访时对照组退钉0例，感染0例，疼痛1例，内固定断裂0例，创伤性关节炎1例，肩峰撞击综合征0例；实验组退钉0例，感染0例，疼痛2例，内固定断裂0例，创伤性关节炎1例，肩峰撞击综合征1例，实验组并发症发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组肩关节Constant评分为(80.1±10.2)分，实验组为(85.7±12.6)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

锁骨是呈“S”形，为连接躯干与上肢的唯一骨骼，大体为三棱柱形。锁骨远端指锁骨外侧三分之一，向后凹下呈扁平状，常因直接暴力原因而成为骨折的好发部位，亦称肩峰端。其中，肩锁韧带与喙锁韧带共同维护锁骨远端与肩胛骨的联系，而肩锁关节的稳定部位则由关节囊及其增厚部分、三角肌与斜方肌的附着处以及喙锁韧带[6]。锁骨远端通过组成肩锁关节而成为肩部悬挂结构的主要支撑来发挥其功能，主要功能有辅助颈部运动、调节上肢运动、保护颈部的神经血管结构与协调身体姿势[7]。锁骨骨折占成人骨折的2.6%～5.0%，而锁骨远端骨折占锁骨骨折的10%～15%，其损伤机制主要为直接暴力，如坠落伤、车祸伤及运动伤，多位涉及肩锁部的直接暴力[8]；当发生锁骨远端骨折时，骨折移位程度主要取决于喙锁韧带、肩锁关节囊、肩锁韧带及斜方肌三角肌附着部的综合作用；尤其当颈肩部处于运动状态时，不同方向与部位的牵拉力作用于锁骨，如斜方肌对骨折近端的后上作用力、上肢对骨折远端向下的牵引力和斜方肌的后上拉力等；这些作用力可简单分为轴向力与径向力；其中造成骨折端移位或旋转的主要是径向力，而造成骨折端分离或重叠的主要是轴向力[9]。由于锁骨生物力学和解剖学上的特异性，锁骨远端骨折极易形成不稳定型骨折，而关于其治疗方式至今仍存在争议，且其骨不连发生率最多可达30%左右[10]。

本研究通过回顾性研究114例锁骨远端骨折的临床资料，结果表明，与使用锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折比较，直型解剖钢板在围术期的一般指标上无明显差异；二者在围术期VAS评分及骨折愈合率比较无明显差异；锁骨解剖钢板并发症发生率低于锁骨钩钢板，但肩关节活动度评分优于锁骨解剖钢板。因此说明，与锁骨解剖钢板比较，锁骨钩钢板在恢复肩关节活动度方面有着一定优势，但同时也带来并发症因素的困扰。原因如下：首先，对于并发症发生率来讲，在锁骨直型钢板在没有切开肩锁关节囊的情况下直接加压固定与锁骨大体，减少对肩关节的侵入性损伤；同时，也因为其结构的简单，一定程度上避免了断钉退钉情况的出现；而锁骨钩钢板的置入一般暴露肩锁关节以及喙锁关节，并且插入肩峰后下方，造成一定的解剖改变，从而造成一些如创伤性关节炎的产生。对于锁骨远端骨折术后肩关节活动度恢复，锁骨钩钢板置入过程中，打开肩锁关节囊，可以修复喙锁韧带及肩锁关节，更好地实现肩关节的解剖复位及功能修复。因此，术后肩关节恢复方面有着一定的优势。

我们认为，在临床上应注意以下几点：(1)术者应该在术中注意对锁骨上神经的保护，有研究表明骨折周围神经的存在及功能的正常有利于骨折端桥体结构的形成；(2)仔细缝合三角肌斜方肌筋膜，有利于喙锁关节前后位的稳定，以保证肩关节外展运动及活动度的正常恢复[11]；(3)术者应充分考虑到个体解剖的特异性，把握肩峰尺度的测量，从而保证置入钢板时肩峰后下尾钩的位置；(4)术中修复肩锁韧带与喙肩韧带的必要性应予以重视，二者韧带结合三角肌、斜方肌构成的软组织筒可减轻钢板钩端对肩峰的上抬压力，从而减少肩峰撞击综合征的产生[12]；(5)钢板尾钩一定程度上限制了肩锁关节的微动功能，从而造成钢板内侧集中应力，导致应力性新发骨折的产生，故复诊后确定骨折端骨性愈合后应尽早取出内固定装置[13]。

综上，治疗锁骨远端骨折方面，尤其是不稳定型锁骨远端骨折，锁骨钩钢板较直型锁骨板在恢复肩关节活动度上有着一定的优势，但同时也带来了较高的并发症发生率，术中应谨慎操作。