基于信息化平台缩短普外科护士初始护理评估耗时的应用研究

李诗媛，禹小娟

上海市浦东医院（复旦大学附属浦东医院）普外科，上海 201399

初始护理评估是指护士对服务对象入院时基本护理信息收集后的记录[1]。 它是由责任护士书写的第一次护理评估记录，责任护士须在当班内完成[2]。运用正确且标准的方法和操作规程全面、准确地收集患者的病史信息和身体状况等资料，并通过不失真的传递方式,将护理评估的信息运用至接下来的医学诊疗和照护中,是日益受到护理工作者重视的有效评估流程[3]。 护士评估耗时是指护士评估每个患者所需时间，包括患者评估、数据整理、结果汇总一系列护理操作用时[4]。传统的纸质护理评估由护士手工书写，评估表单多，存在反复查找对应信息，转录过程存在出错的可能性；同时书写存在、不全面、不规范、不完整、缺乏标准的问题[5]，信息技术的运用可以减少重复的工作、减少护理差错，进而让护士有更多的时间照护患者[6]。近些年，国家也在大力推进护理信息化建设进程，基于信息化平台建立了诸如护理质控、风险预控、人力资源配置等信息系统，该院自2017 年推进护理信息系统建设，构建院内一体化初始护理评估系统，并于普外科先行推广实施，使用以来有效缩短了护理人员进行初始评估方面的耗时。 该研究于2017 年12 月—2018 年12 月，对实施信息化护理评估耗时进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

第一阶段，实施信息化前后：选择2017 年11—12 月该院普外科护理人员为研究对象，共18名，其中护士2 名（11.11%），护师 10 名（55.56%），主管护师 6 名（33.33%），护理人员参加工作年限为1~30 年， 平均工作年限为10年，其中中专学历 1 名（5.56%），大专学历 9 名（50.00%），本科学历 8 名（44.44%）。

纳入标准：①入院单办理日期与患者来院日期一致；②年龄≥18 岁；③具有护士执业资格证书；④本专科工作1 年及以上；⑤自愿参与该研究；⑥经培训，能够熟练操作一体化初始护理评估信息系统。

第二阶段，实施信息化一年后效果确认：选择2018年1—12 月该院普外科护理人员为研究对象，共18 名，护理人员情况同第一阶段。 2018 年全年新收治入院患者2 845 例，排除118例，其中2018 年1—6 月新收治入院患者效果确认A 组，其中纳入1 389 例，2018 年7—12月新收治入院患者为效果确认B 组，其中纳入1 338 例。纳入标准：①患者入院单办理日期与患者来院日期一致；②患者年龄≥18岁；③具有护士资格证书；④本专科工作1 年及以上；⑤经培训，能够熟练操作初始评估系统。排除标准：①表单选择错误；②耗时异常。

1.2 方法

普外科护理人员对2017 年11 月1~7 日（信息化前）对新收治入院患者进行初始护理评估的耗时数据作为对照组，共计收集 49 例数据；对 2017 年12 月25~31日（信息化后）护理人员对新收治入院患者进行初始护理评估的耗时数据作为研究组，共计收集58 例数据。

对照组资料收集方法：课题组挑选并培训2 名调查员，采用自制的初始护理评估及相关纸质表单书写护理工时调查表，调查通过现场观察法，使用秒表对信息化前护理人员进行初始护理评估所用时间进行测定；耗时时间包括准备相关纸质护理表单的时间、询问评估患者信息的时间、护理文件书写记录的时间等。

初始护理评估及相关纸质表单书写护理工时调查表根据课题组成员对研究内容的讨论分析而进行设计，包括：①护士基本资料：所在病区、姓名、年龄、工作年限、职称、学历；②患者资料提供者相关信息：资料提供者、资料提供者年龄、资料提供者学历、资料提供者听力情况、资料提供者语言表达情况；③初始护理评估的护理工时统计：住院日期、患者住院号、初始护理评估开始时间、初始护理评估结束时间、合计时间。

研究组资料收集方法：直接通过信息后台进行抓取，护理人员进行初始护理评估相关信息录入时，第一次鼠标点击输入内容即为计时开始，护理人员完成相关信息录入以后，点击完成按钮即为计时结束。考虑到期间会有过程被打断的情况发生，该系统支持多次保存录入的信息，由此发生的耗时统计支持多段时间累加计算。

1.3 观察指标

对比信息化实施前后初始护理评估耗时及2018 年期间（上半年与下半年）信息化应用效果，并对2018 年期间的数据筛选进行汇总。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用 t 检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 信息化实施前后初始护理评估耗时对比

患者信息化采集前后两组患者基本资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），采用信息化采集患者初始护理评估有关信息后，护理人员评估耗时显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）。每个患者平均节约438.07 s，约8 min。 见表 1。

表1 两组患者信息化实施前后基本资料对比

2.2 2018 年期间信息化应用效果对比

实施信息化后1 年内，随着信息系统的不断运用，下半年和上半年相比，护理人员初始护理评估耗时显著减少，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 2。

表2 2018 年期间全新收治入院患者初始护理评估耗时情况对比

2.3 2018 年期间数据筛选情况汇总

根据医院评估制度规定，对于年龄≥65 周岁的入院患者，应该使用老年患者初始护理评估单，而18 周岁≤年龄＜65 周岁的入院患者，则使用成人初始护理评估单。在信息化实施后1 年内，后台导出的数据显示，其中护理人员在选用相关初始护理评估表单方面，存在选错表单的现象，共计109 例，占比3.77%，同时部分数据存在耗时异常（过短或过长）的情况，共计9 例，占比0.31%；以上情况在进行数据统计分析时均须进行剔除，共计排除相关数据118 例，占比4.08%。 见表3。

表3 2018 年期初始护理评估筛选异常情况

3 讨论

3.1 一体化初始护理评估信息系统的构建与使用

3.1.1 一体化初始护理评估信息系统的构建 2017 年该院着手进一步推进护理信息化建设，构建了一体化初始护理评估信息系统，其涉及数据库范围较广，集中了患者入院时护士接诊所需评估全部内容，除一般情况评估、基础评估、 跌倒风险评估和压力性损伤风险评估外，还包括专科评估、生活自理能力评估、疼痛评估、社会心理评估、患者营养筛查、康复功能筛查评估、出院计划评估以及学习能力和愿望的评估等[3]。 所有评估内容对应初始护理评估过程中涉及到的护理表单，例如特殊人群评估单、自理能力评估单、营养评估单、跌倒评估单、压力性损伤评估单、导管评估单、疼痛评估单、体温单等。

在社会评估模块包含特殊人群的评估，特殊人群包括青少年、精神紊乱、接受放化疗、药物或酒精依赖等患者；身体评估模块中对患者体质量变化、皮肤完整性、排便状态、排尿状态等进行了数据联动的设置，录入的信息会直接导入患者健康危险因素评估模块中的营养风险筛查、压力性损伤筛查、自理能力评估表单中，避免信息的重复收集与录入。

3.1.2 一体化初始护理评估信息系统的使用 患者办理入院登记床位后，责任护士使用移动护理车中的护理信息系统中的初始评估功能，点击系统中患者初始评估单或老年患者初始评估单开始对患者进行初始评估。通过测量、询问、查看等方式对患者进行对应信息评估，除生命体征、身高、体质量需要手动录入数据外，其余所有评估均点击表单对应分数或选项进行。自理能力、营养、跌倒、压力性损伤、疼痛等含有分数的评估表单，自动汇总分数以及自动完成风险等级划分。完成评估后点击保存即结束评估。

3.2 初始护理评估信息系统提升了人力资源效率及医护信息沟通效率

信息化技术促使护理文件记录的表格化、模块化,将护士从大量繁琐的护理记录手工抄写中解脱出来,增加护士为患者提供直接护理服务的时间[7]。 在使用纸质化初始评估表单时，初始评估的项目共需要7~8 张表单进行独立评估，每张表单都需要手工填写患者基本信息，若患者发生信息更改，如床号、姓名、出生日期、性别、科室等信息因各种原因导致需要更改，均需人工对患者每张表单患者基本信息进行更正。通过构建一体化初始护理评估信息系统，综合了住院患者基本信息和所需所有评估项目，自动将基本信息和评估结果导入各类评估表单，实现了对患者评估、数据整理、结果汇总这一系列操作， 防止了因信息转抄错误造成的评估前后的逻辑错误，因患者信息更改造成的患者前后信息不一致，实现了护理评估的无纸化管理，极大地缩短了评估和记录的时间，责任护士可以将更多的时间用于患者的治疗和护理，真正实现“把时间还给护士，把护士还给患者”,有效提升护理质量[8]。

一直以来, 医护沟通被认为是确保患者有效、 安全护理照护的重要保障，在实际工作中，医生也常常因为护理信息电子病历不完整或零散导致信息接收受阻[9]。护理信息系统的构建因为与医院信息系统相关联，医生与护士采集信息可以做到实时互联、互通,因此对于患者初始评估的结果传递可以通过口头、信息系统、病历卡三种方式进行，增加了信息传递途径，给医护人员的工作带来了极大的便利，为病历的查询和调取节省了时间[10]。 降低沟通不及时、不稳定造成延误治疗的风险[3]。同时避免了相同信息的重复采集与录入。

3.3 初始护理评估信息系统提升了评估准确性及简化护理文件书写

在护理信息化是指将信息技术应用到护理工作中，把护理学、计算机技术、信息学三者结合起来,达到提高护理服务质量的效果[11]。 护理人员在实际工作中存在系统化评估知识与技能不足情况[12]，体现在初始评估中的就是评估不全。一体化初始护理评估信息系统构建使得在患者初始护理评估的内容中，每张表单评估的结果或部分内容与评估汇总表单之间存在逻辑联系，如患者营养状况评估与压力性损伤评估中的营养存在关联、患者自理能力与患者跌倒或坠床风险评估中活动能力和移动能力存在关联。以往纸质化评估仅针对每张表单单独进行评估，很可能发生信息前后不一致，从而导致逻辑错误。表单整合后设置项目齐全，多为客观选项，避免了护理人员主观与冗长性叙述，也有效避免护士遗漏评估项目[13]。 同时因为纸质评估表单多，护理评估容易因更换补液和其他治疗活动中断，导致漏评、错评的发生。一体化初始护理评估信息系统的使用，构建了内在逻辑关系，缩短了评估时间，降低了被中断的概率，提高了评估的准确性。

基于一体化信息平台的构建，护理人员经历了从人工作业向电子作业的转变，在操作习惯和工作思路上均有所改变，需要适应。 该研究结果表明随着信息化的推进，信息化操作中诸多不合理的设置也通过与信息科沟通得到了进一步改进，信息化操作更进一步实现了便捷性。由此可见，信息化技术能够优化护理工作流程，提高护理工作效率，顺应卫健委简化护理文书书写的要求。

3.4 初始护理评估信息系统运行中存在的问题

虽然实施信息化大大增加了护士的工作效率，但信息化技术开发仍存在问题需要解决：①信息化数据提取不够便捷。 该研究实施阶段表明，在排除的样本中用错表单病例数109 例，占比3.77%，因为老年患者与非老年患者的评估需求不同，该系统尚不能根据患者年龄自主选择对应的评估内容，因为人员操作有误导致的表单使用错误不在少数。②初始护理评估内容缺乏专科评估。为了保证患者的同质化评估，虽然在症状评估内涵盖了各个系统的评估，但过于笼统，没有量化指标。③缺乏与之匹配的文件书写质量管理系统。目前初始护理评估系统没有相应的质量控制信息化体系，仍然依靠人工进行文件书写质量检测，耗时耗力，效率低，数据无法量化。

大数据时代背景下，信息化的飞速发展给护理管理模式带来一定的冲击，护理管理也逐渐由传统纸质、低效的管理模式转变为信息化、智能化管理模式[14]。 这些信息化技术改变了护士提出护理计划、沟通、护理文件书写和查看记录的方式，这些都会随着技术的进步而继续下去[15]。 基于信息化平台缩短成人护理初始评估系统在临床中应用效果良好，缩短了护士的评估耗时，简化了评估流程，减少了人为书写犯错的概率，推动了护理信息化平台的研究与临床应用，但该次研究未对门诊入院和急诊入院患者和疾病种类进行区分，存在一定缺陷。结合“互联网+”理念，后期护理信息化建设要扎实推进精细化管理，强化护理质量安全建设[16]。下一步将进一步完善系统构建，打造患者自“院前-门急诊入院-病房”一体化信息采集，避免数据缺失、重复采集等问题，同时完善基本数据库与护理质量管理系统的建立，利用临床护理决策系统将数据转化为信息，辅助临床护士进行决策[17]，同时也对对护理文件书写质量控制、其他护理信息平台构建进行相应管理。