健康中国战略背景下广西分级诊疗实施的困境及对策研究

黄亮，赵云

右江民族医学院公共卫生与管理学院，广西百色 533000

2017 年10 月18 日,十九大报告中习近平总书记提出，要全面推进健康中国战略，进一步优化国民健康政策,使广大民众获得全周期全方位健康支持[1]。 而分级诊疗的有效实施是实现健康中国战略目标的重要举措,为贯彻落实国家和地方出台的各项卫生改革的意见建议。提出加快落实分级诊疗基本制度实施，形成区级医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，使优质医疗资源可以有效的下沉，加强以全科医生为骨干的基层医疗卫生人才队伍建设，极大地缓解广大群众“看病难”的问题[2]。 该文将在“健康中国”战略背景下,研究分级诊疗制度实施对健康中国建设的重要性以及广西分级诊疗实施的现状及面临的困境，从而提出解决广西分级诊疗实施困境的参考对策和建议。

1 广西分级诊疗实施现状

1.1 广西医疗机构数量的发展趋势

2013—2017 年，广西医疗机构数量以年均4.75%的速率快速增长；而基层医院数量则以年均-0.23%的负增长逐年下降； 虽然社区卫生服务机构总量以年均3.9%的表现，稳中有升，但增速较为缓慢，见表1。 分级诊疗的最优实施解，应是控总量，防止医院盲目扩张，适当增长基层医疗数量，而重基层服务能力，然而广西医院的数量在分级诊疗实施后不但没降低反而逐年增长，乡镇卫生院的数量甚至有所下降，这说明了广西分级诊疗制度实施得不到位，有待进一步推进。

表1 2013—2017 年广西医疗卫生机构数量（个）

1.2 广西医疗机构床位数量变化情况

2013—2017 年床位数变化情况，广西医院：118 475、129 383、140 306、148 480、161 079 张，总体稳步增长，增速不大；乡镇卫生院：55 526、58 319、59 406、60 541、63 035张，增速缓慢，低于医院。 如图1 所示，各级医疗机构增速并不同步，高级别医院扩展速度远快于基层医院表现出卫生资源配置的极不合理,分级诊疗没有进一步得到有效实施。

图1 2013—2017 年广西医疗卫生机构床位数

1.3 广西医疗机构卫生服务量的发展趋势

2013—2017 年，广西医院的总诊疗人次数分别为7 752.04、8 351.67、8 702.58、9 289.27、9 846.20 万人次，总体呈逐年增长趋势，比上一年增速分别为7.42%、7.74%、4.58%、6.74%、6.00%、2.48%。 基层医疗机构总诊疗人数分别为 1.90、1.49、1.47、1.42、1.40 亿人次，呈逐年下降趋势。总诊疗人次数方面，社区卫生服务机构逐年增长,直至2016 年才有所回落，而乡镇卫生院的总诊疗人次数方面虽然在2013—2016 年处于逐渐增长的态势，但到2017 年后便有所下降，较上一年增长率分别为9.37%、0.48%、2.67%、0.37%、-2.66%，见表 2。 从总诊疗人次数结果上看，分级诊疗制度实施后基层医疗机构总诊疗人次数不增反降，说明政策的实施并没有起到合理分流患者的作用，广西基层首诊制度实施的效果并不好，政策落实并不到位。

表2 2013—2017 年医疗卫生机构总诊疗人次数（万人次）

2013—2017 年，广西医院住院人次数处于稳步增长的态势，且在制度实施期间并无明显的减少，同比上年增长率为 8.99%、4.51%、6.16%、6.4%、7.40%；相比广西医院，社区卫生服务机构增速也不慢，同比上年增长率为 11.94%、93.33%、5.86%、2.93%、3.80%，甚至在 2014年增长率达到2 倍；反观乡镇卫生院却是住院人次数逐年走低，在经历了第一年的快速增长后逐步倒退，同比上年增长率为 26.71%、-9.66%、-8.04%、-1.79%、-2.45%,见表3。 根据分级诊疗实施意见要求，市级以上医院要逐步减少常见疾病、多发疾病的诊疗,而乡镇卫生院等基层医疗机构则应加大常见病的诊治以及患者后期疾病康复治疗的力度，但目前广西的情况与这一目标的实现还存在较大差距。 说明广西分级诊疗实施后，大部分患者还是选择在市级医院住院和进行康复治疗。

表3 2013—2017 年广西医疗卫生机构住院人次数（万人）

1.4 广西医疗卫生机构的病床使用情况

从医疗卫生机构的病床使用率上来看，2013—2017年，广西医院的病床使用率都在90%以上，到2016 年开始略有降低，但总体使用率还是很高；社区卫生医疗的病床空置率接近50%，总体使用率偏低；乡镇卫生院的病床使用率在70%左右浮动，同样在逐年降低，但在2017年又回升了几个百分点，见表4。 从一个侧面体现了基层医疗机构效益不好、资源利用方面效率也不理想，大量的空置率导致了医疗资源的浪费,分级诊疗实施效果远低于预期。

表4 2013—2017 年广西医疗卫生机构病床使用率（%）

2 广西分级诊疗实施困境

2.1 基层医疗机构服务能力不强

目前，我国大中城市承接了全国80%的医疗卫生资源，而这些资源中约80%优质卫生资源被大中医院囊括，这导致了优质医疗卫生很难流入到基层医疗机构中，资源稀缺在所难免，两者医疗服务质量相差悬殊[3-4]。 广西是少数民族地区而且大部分地区地处山地，而基层医疗机构大部分处于这些经济发展落后地区，相对于县级以上的大中医院，基层医疗机构的医疗水平不高，卫生服务能力十分有限。

首先，从全科医生数量上来看，基层医疗机构非常缺乏。由于我国建立全科医生制度较晚，目前广西全科医生供给存在较大空缺，不能适应实施分级诊疗的需要。加上基层医疗机构在薪酬待遇、执业环境、个人职业发展空间等方面与城市大中医院存在较大差距，相应的激励机制又不健全，所以一些优质的医疗卫生人才不想也不愿意到基层医疗机构去工作，人才稀缺，医疗服务质量不高的问题进一步恶化。

其次，从人员积极性方面，由于事业单位编制体制原因,基层医务工作者积极性普遍不高[5]。一方面,由于群众对优质医疗资源的趋势性，导致基层医疗机构就医人数少，较少的就诊人数进一步降低了医院收入；另一方面，由于基层医疗机构实行“收支两条线”的财政制度，基层医疗机构缺乏剩余索取权,因此缺乏动力提高医疗服务的水平[6]。

再次，从设备配备方面,基层医疗机构普遍存在严重不足，这给基层医疗卫生事业的发展和分级诊疗的有效实施带来了很多阻碍。

2.2 群众对于基层首诊意识不强

2019 年4 月，通过对广西200 人的任意抽样调查显示，由于多数人受自身就医观念影响,基层医疗机构就医的被选率基本不会超过65%。 随着人们的生活水平、健康意识的提高和心中传统的就医心理根深蒂固，在“健康是第一位”的观念下，有部分患者经济条件较好，在选择就医时，一般都会选择医疗服务质量较好的医疗机构[7]。 而且当今民众当疾病来袭时日常的基本判断便会缺失，同时在缺乏基本医疗常识的制约下，对于疾病的轻重缓急不知怎样判断，无论病况如何，只要是其经济允许的范围内往往大型综合医院是他们的第一选择，甚至不惜花费高昂的医疗费用。 广西是经济欠发达的少数民族地区，受教育程度普遍不高，分级诊疗对其基本是个新生的事物，甚至认为分级诊疗的实施限制了自己的就医需求。 加上对基层医疗服务质量不信任，习惯性的患病就往大医院跑，并且这样的思想不断固化。

2.3 各级医疗机构之间没有明确的分工协作机制

由于分工协作机制在基层医疗机构与市区级医院之间并没有清晰的组成，功能定位与诊疗范围界定模糊的问题较为突出，提供的医疗服务重复，存在利益冲突的现象[8-10]。 各级医疗机构之间同样也是竞争对手，在当前医疗机构普遍都注重经济效益的情况下，城市大中医院在经济利益驱动没有动力落实基层首诊和向下转诊的制度。 基层首诊和向下转诊的患者越少，意味着大医院的经济效益越好。没有相关政策对各级医疗卫生机构进行强制性合理分工，大医院将会依靠其自身强大的实力对基层医疗机构的患者形成虹吸效应，最终的结果将是大医院越做越大，基层医疗机构越来越弱[11]。

3 解决困境的对策和建议

3.1 提升基层医疗机构服务能力

首先，全科医生的培养问题应放在首位。 基层医疗服务能力提升的关键点在于人员能力的提升，而全科医生恰恰又是正是这类人员中的中流砥柱，所以全科医生队伍建设是解决此困境的第一措施。 ①政府与医学校际间要加强合作，根据社会需求开设相应的专业与学科，产出一批符合现实需求的全科人才[12]。 ②在加强院校合作之余，还要补充优质医疗卫生人才的引进，实现人才的需求愿景，通过制定合理的激励方案，在个人收入、从医环境、执业能力提升等方面给予政策和制度上的支持， 多形式多途径的增强基层医务人员职业荣誉感，吸引一批愿意到基层医疗机构从事卫生事业的医务工作者。

其次，要加紧基层医务人员的医疗服务能力提升的脚步。 基层医疗机构服务的核心在于人，由于历史原因和从前教育普及的制约，目前广西基层医疗现有的大部分医务人员最高学历和学位仍停留在中专卫生学校这个水平线上，在知识层面、专业技能方面相较于现代医学卫生服务需求存在着一定的差距，使得业务能力较弱的特点被锐化[13]。 所以通过对这类人群进行规范化培训，提升其医疗技术和医疗服务能力。

再次，要调动基层医务工作人员的积极性。 对基层医疗运行结构、 运行机制进行梳理和调整，“大锅饭”模式的分配方式，多劳多得、优劳优得、结余归己，提高医务人员的薪酬待遇， 在提供基本医疗服务方面发挥作用，调动其积极性[14]。

最后，改造基层医疗机构硬件环境。 基层医疗基础硬件设施落后也是制约基层医疗机构服务能力重要因素之一。因此，要结合广西的经济发展情况，适当加大政府的经费投入，加强基层医疗机构的基础设施建设、增加药物的数量、种类和配备先进的医疗设施、进一步改善基层医疗产能不足的困境。

3.2 提高群众基层首诊意识，引导群众树立良好的就医观念

要改变患者形成已久的就医心理倾向、就医观念及就医习惯，让患者需要就诊时自觉地选择到基层医疗机构进行首诊，形成良好的就医观念[15]。

首先，通过新闻媒体、医疗宣传等多途径加强健康宣传、教育引导，改变就医人员对基层医疗的认可以及对分级诊疗这项制度的认知[16-18]。 自觉放弃为求大医院就诊盲目求远的行为，逐步形成在基层医疗机构进行首诊的观念和习惯，从根本上推进广西分级诊疗的有效实施。

其次，实行报销差异化支付。 医疗费用自付比例也是影响就医人员选择就医渠道的重要因素之一，为改变患者固有的就医习惯，可针对不同级别的医疗机构施行不同的报销比例，提高在县级以下基层医疗机构进行首诊的患者的报销比例，鼓励患者在基层医疗机构进行首诊[19]。 同时对县级以上医院进行首诊的患者进行报销额度的调整，提高其自费份额，这会在一定程度上减少“越级就医”的现象，进一步推进广西分级诊疗的有效实施，逐步建立科学有序的就医新格局，有效满足人民群众的医疗需求[20]。

3.3 明确各级医疗机构之间的分工协作机制

首先，明确各级各类医疗机构之间的分工协作机制。通过明确级别不同的医疗机构诊治不同病种的形式，进一步推进分级诊疗的有效实施；根据疾病治疗的难易程度，明确各级医疗机构的诊疗范围，逐步完善分级诊疗体系。实现省市级医院负责诊断、制定治疗方案，县级医院负责治疗，基层医疗负责后期康复的目标。

其次，合理对区域进行卫生规划。目前，广西各级医疗机构在分工协作和诊疗方面较为突出的问题上范围不清。因此，政府要充分发挥医疗卫生服务规划、监管等方面的主导作用，统筹规划，合理配置医疗卫生资源，提高医疗卫生服务能力，明确不同医疗机构的分工协作机制、诊疗范围，各司其职。①通过逐步取消省市级医院的普通门诊，只保留急诊和特色专科门诊，让其主抓疑难重症诊治，使患者较为合理地分流到基层医疗机构，而省市级医院则将重心转移到重大疾病诊治和医疗科研等方面。 ②各省市级医院与基层医疗机构加强协作，按时分批次分病种的选派高级医学人才深入到基层进行培训指导，有计划、有针对地补齐基层医疗的短板，解决优质卫生人才稀缺、学历不高、医术不精、留用时间不长等问题。 ③控制患者在省市级医院住院时间，让患者转诊至基层医疗机构康复治疗。 通过相互协作，保证分级诊疗实施，实现“急慢分治，上下联动”。④通过组建区域医联体，处理各级医疗机构间的利益关系，加强联系，促进医务人员培训、医疗技术等方面协作，推动技术、人才等优质资源往基层医疗机构下沉，实现区域间医疗资源共享，既提升基层医疗机构服务能力，又畅通了上下转诊渠道，各级医疗机构发挥各自不同的作用，逐步推进广西分级诊疗的有效实施和形成“小病在基层、大病到医院、康复再回基层”的就医新格局[21]，为患者提供全方位全周期的健康保障。