补肾调周法联合腹针脐灸治疗排卵障碍性不孕临床研究

周 群，刘清源，温明晓，徐献丽，窦晓青

（浙江中医药大学附属第一医院妇产科，浙江杭州310018）

不孕症是一种以12个月的定期无保护性交后无法建立临床妊娠为特征的疾病［1］。近年来不孕症已经成为世界性的医学和社会问题，发病率逐年上升。据估计，该病影响了全世界8%～12%的育龄夫妇［1］。不孕症女性因素主要以排卵障碍和盆腔因素居多，排卵障碍性不孕约占女性不孕症疾病的25%～30%［2］，成为生殖障碍关键问题之一，其中主要包括卵泡发育成熟障碍和排卵障碍。导致排卵障碍的常见原因有下丘脑性因素，如进食障碍性闭经、特发性低促性腺激素性闭经等；垂体性因素，如特发性高泌乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征等；卵巢性因素，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰、Turner综合征等；其他内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。如何促卵泡发育成熟、排出以及受孕是目前研究的关键问题，辅助生殖可以解决由于输卵管疾病和精子数量少所致的生育障碍，但是在减少年龄增长对卵巢功能的影响方面进展甚微。西医用药目前主要通过增加内源性或外源性的促性腺激素调控下丘脑-垂体-卵巢轴的功能活动，促使卵泡发育成熟。但促排卵药副作用较多，主要问题有卵子的数量和质量欠佳，胎儿畸形风险上升；子宫内膜容受性低，导致流产率上升；卵巢低反应、卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠和异位妊娠等并发症，癌症潜在风险、抑制自身性腺功能等。

如何提高排卵障碍性不孕患者促排卵治疗的受孕率，降低其不良反应，仍然是医学界亟于解决的难点和热点。研究表明中草药及针灸通过调节女性生殖系统中相关激素水平，改善卵巢功能，增强子宫容受性，具有特定的靶标作用机制或多靶点作用机制［3］。补肾调周法是20世纪70年代中期夏桂成教授在中药人工周期疗法的理论基础上，结合中医“阴阳转化”“肾主生殖”“子午流注”“运气学说”等理论为指导，遵循现代医学卵巢周期性变化对子宫功能影响的认识，根据多年理论研究和临床实践提出的“补肾调周法”周期性药物治疗的体系［4］。腹针疗法是薄智云教授经多年研究创立的以神阙调控系统为核心的一种新的针灸疗法，是通过针刺腹部穴位调节脏腑、经络及相关部位以达到治疗全身疾病的目的，以神网布气假说为核心形成的一个微针系统，是以中医的理、法、方、穴，通过在腹部进行针刺调节脏腑、经络治疗全身疾病的一种新兴方法［5］。本研究根据排卵障碍的病因病机，在“肾主生殖”“冲任学说”等理论指导下，遵循“经络学说”，结合“补肾调周法”和“腹针疗法”，根据月经周期中肾阴与肾阳的转化、气血盈亏节律变化为理论依据，配合月经周期的不同阶段（经后期、排卵期、经前期、行经期），治以益肾调经，以养血滋阴、活血补肾、补肾助阳活血调经为基本立法进行补肾调周分期治疗，以任脉为中心取穴，以神阙穴为药灸法部位，以激发经气、疏通经络，促进气血运行，促进卵泡发育成熟以及顺利排出。本文针对补肾调周法+腹针+隔药脐灸这一中医治疗方案对该病的临床疗效进行研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年9月就诊于浙江中医药大学附属第一医院不孕不育专科门诊的423例排卵障碍性不孕患者，随机分为3组，每组141例。研究组患者年龄（28.4±2.6）岁，不孕时间（4.2±1.1）年；对照组1年龄（28.1±2.5）岁，不孕时间（4.3±1.2）年；对照组2年龄（28.2±2.5）岁，不孕时间（4.2±1.2）年。3组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断标准 ①不孕症诊断标准参照《妇产科学》［6］：有正常性生活、未经避孕l年而未妊娠者，称不孕症。未避孕而从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续1年不孕者称继发性不孕。②排卵障碍性不孕症标准参照《中药新药临床研究指导原则》［7］第一辑拟订：基础体温连续记录呈单相3个月以上；阴道脱落细胞涂片检查无明显周期性变化；宫颈黏液结晶检查无周期性变化，无椭圆体出现；月经前6天子宫内膜检查无典型分泌期变化；系列B超监测无排卵征象；血、尿孕酮水平低于黄体期水平。以上6项中具备2项者可诊断为无排卵。

1.1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［7］《妇产科学》［6］拟订相关证候诊断标准。肾虚证：①婚久不孕；②月经后期，量少，色红或淡红，无血块，带下少；③腰膝酸软；④头晕心悸或耳鸣；⑤五心烦热，咽干口渴，夜寐差；⑥性欲淡漠，精神疲惫，畏寒肢冷，小便较频；⑦舌红或淡红，苔少；脉细或细数。以上①项必须具备，加其余一项即可诊断。兼证：肝郁：①月经先后不定期，量少，色红，有小血块；②小腹作胀；③经前乳胀；④情志异常；⑤舌红苔薄黄，脉细弦。血瘀：①月经先期，量或多或少，色紫红，有血块；②经前、经行腹痛；③舌紫黯，甚有瘀点，脉弦涩。痰湿：①月经后期，色淡红，带下黏稠；②胸中泛恶；③形体肥胖；④舌苔白腻，脉滑。以上各项中具备3项即可诊断。

1.2 治疗方法

研究组：以补肾调周法中药口服+腹针+隔药灸脐。服药方法及分期根据患者不同的月经周期时间，确定各期不同的服药时间：月经期多为4 d（经期不足4 d，仍服4 d经期药），卵泡期多为7 d，排卵期为（4±2）d，黄体期为（l2±2）d。经后期（卵泡期）：滋阴养血，补养肝肾，促进卵泡生长发育，常用归芍地黄汤加减。经间期（排卵期）：补肾调气血，常用补肾促排卵汤加减。经前期（黄体期）：补肾助阳，常用硫麟珠加减。行经期（月经期）：活血理气调经，使月经正常来潮，常用五味调经汤加减［4］。1剂水煎服，2次/d，早晚饭后1～2 h服。

隔药灸脐法药物组成：主要有五灵脂、白芷、川椒、熟附子、食盐、冰片等，将药物超微粉碎混合密封备用。操作方法：予75%酒精消毒脐部，以温开水调和面粉制作成面圈。制作方法：将清水（约25±0.5）g与面粉（55±0.5）g混合均匀，制成圆饼状（直径约7 cm，高约2 cm，质量约80 g），中间挖一孔洞（直径约2 cm）类似肚脐大小。将面圈绕脐一周，先取少量冰片置于脐部，再取上述制好的药末3 g均匀填满脐部，将大艾柱（艾柱大小与面圈内径相同，直径约2 cm，高约1.5 cm左右）置于药末上，连续施灸10壮，灸完后予医用胶布固封脐部，2 d后自行揭下。经期第7天开始每周1次。

腹针取穴运用引气归元（中脘、下脘、气海、关元，直刺1～1.5 cm）、腹四关（双侧滑肉门、外陵，直刺1～1.5 cm），大横（双，直刺1～1.5 cm），气穴（双，直刺1～1.5 cm），归来（双，直刺1～1.5 cm），子宫穴（双，直刺1～1.5 cm）。具体操作方法：患者取平卧位，先对针刺穴位进行常规消毒，然后使用规格为0.22×25 mm的“汉医”牌一次性无菌针灸针，垂直于皮肤进针，过皮后缓慢刺入至相应深度，各穴位均不做手法。经期第7天开始，每3 d 1次。

对照组1：口服克罗米芬胶囊（商品名法地兰，塞浦路斯高特制药有限公司生产，批准文号：H20040352），于月经第5天开始，每天服50 mg，连用5 d，连续服用3个月为1个疗程。若月经延迟或不定期者，予地屈孕酮片（商品名：达芙通；生产厂家：Abbott Biologicais B.V.，10 mg/次，2次/d，口服10 d）行撤退性出血，再于月经第5天口服克罗米芬胶囊。对照组2：补肾调周法中药内服（同研究组）+克罗米芬胶囊口服。

1.3 观察指标

1.4 样本量计算

采用PASS11.0软件进行样本量估算。根据预试验研究结果得知，研究组、对照组1、对照组2每组20例，受孕成功率分别为65%、45%、50%。在α=0.05，检验效能1－β=0.8的条件下，3组按照1∶1∶1比例分配。根据两独立样本率比较的样本量公式进行计算，研究组与对照1组每组需要74例，研究组与对照组2每组需要134例。两者取较大值，故每组需要134例，考虑脱落5%，故每组需141例。

入选423例患者随机分为3组，每组141例。方法：入选423例患者依次编为1－423号，用SPSS产生随机数，对这423个随机数编秩次，秩次为1～141的随机数对应的患者编号归为研究组，秩次为142～282的随机数对应的患者编号归为对照组1，秩次为283～423的随机数对应的患者编号归为对照组2。

两独立样本率比较的样本量估算公式如下：

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后血清性激素含量比较

治疗前，3组患者血清性激素含量比较，差异无统计学意义。治疗后，3组患者T、LH、FSH含量降低，E2含量升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P〈0.05）；治疗后，研究组与治疗组1、治疗组2 FSH、T、E2含量比较差异有统计学意义（P〈0.05）。结果见表1。

表1 3组患者治疗前后血清性激素含量比较 （±）s

表1 3组患者治疗前后血清性激素含量比较 （±）s

注：与本组治疗前比较，1）P〈0.05；与研究组比较，2）P〈0.05

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2.2 3组患者治疗后排卵率比较

3组治疗后排卵率比较差异无统计学意义。研究组与对照组1比较，χ2=1.504，P=0.220，差异无统计学意义；研究组与对照组2比较，χ2=0.380，P=0.538，差异无统计学意义。结果见表2。

表2 3组患者治疗后排卵率比较

2.3 3组患者治疗后妊娠率比较

3组治疗后妊娠率比较，差异无统计学意义。但研究组与对照组1比较，χ2=4.531，P=0.033，差异有统计学意义；研究组与对照组2比较，χ2=1.299，P=0.254，差异无统计学意义。表明研究组妊娠率明显高于对照组1。结果见表3。

表3 3组治疗后妊娠率比较

2.4 3组患者治疗后流产率比较

3组治疗后流产率比较，差异无统计学意义。但研究组与对照组1比较，χ2=5.582，P=0.018，差异有统计学意义；研究组与对照组2比较，χ2=0.917，P=0.338，差异无统计学意义。研究组流产率明显低于对照组1。结果见表4。

表4 3组患者治疗后流产率比较

2.5 3组患者治疗后子宫内膜厚度（Em）及最大卵泡直径（FD）比较

治疗前，3组患者Em、FD比较，差异无统计学意义。治疗后，3组患者Em、FD下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P〈0.05）；对照组1、对照组2 Em、FD低于研究组，差异有统计学意义（P〈0.05）。结果见表5。

表5 3组患者治疗后子宫内膜厚度（Em）及最大卵泡直径（FD）比较

3 讨论

中医学认为肾藏精，主生殖，肾气盛，则肾主生殖的功能维持正常，卵子作为生殖之精才能正常发育成熟而排出。吴克明教授认为，肾精是实现肾的生理功能的物质基础，若肾精不足，导致卵泡的发育、成熟及排卵障碍，引起月经稀发、量少，甚或闭经、不孕等；或有虚中挟实者，则以瘀血、肝郁、痰湿较为常见［8］。孙红等［9］认为本病肾虚为主，若肾阴亏虚，肾精不长，卵子失养；或肾阳不足，无力鼓动、转化，均可使卵子生长、成熟及排出障碍。马月香［10］认为肾虚血瘀是排卵障碍性不孕的主要原因，肾虚是主要病理机制，血瘀是主要病理表现，是一直贯穿始终的重要因素。研究表明补肾活血法在生殖遗传毒性和致畸及围产期实验中，均未发现不良反应和毒副作用，药效学实验证明其对大鼠卵泡发育与成熟、黄体形成起到明显促进作用［11］。有系统评价与荟萃分析表明与单独使用克罗米芬组相比，使用针灸作为单一疗法显著提高了妊娠率［12］。另有研究表明电针干预可降低多囊卵巢综合征（PCOS）大鼠血清睾酮（T）、黄体生成素（LH）和抗苗勒管激素（AMH）含量，并上调卵巢磷脂酰肌醇三激酶（PI3K）和丝氨酸/苏氨酸激酶（AKT），通过抑制自噬作用改善无排卵性不孕症［13］。有学者对针灸治疗不孕症的临床研究行Meta分析得出结论，整个月经周期都可取用任脉腧穴，任脉腧穴使用规律主要集中在腹部，有关元、中极、气海、神阙、中脘、曲骨及石门［14］。综上所述，肾阴癸水是卵子发育的物质基础，肾阳是卵子生长的动力，痰湿、瘀血、肝郁等易导致冲任失调，故肾虚冲任失调是排卵障碍的根本病机，中药及针灸对排卵障碍的认识及治疗具有特色和优势。

本研究根据排卵障碍的病因构建诊疗思路，寻找中医针、药、灸为切入点，“药之不入，针之不到，必须灸之”，药、针、灸联合，设计补肾调周法+腹针+隔药脐灸这一中医治疗方案。该研究通过补肾调周法分期治疗，经后期血海空虚，阴长阳消，以阴长为主，治疗以养血滋阴为主；排卵期重阴必阳，治疗重在活血通络，促进重阴必阳的转化；经前期阳长阴消，治疗以补肾助阳为主；行经期重阳必阴，治疗以活血调经为主；并联合腹针+隔药灸脐法帮助激发人体一身经气，通过刺激任脉这条阴经之海、胞胎之脉和腹部的一些特殊的腧穴，健脾益肾、调理冲任、补益肾气、调节冲任气血，同时发挥神阙穴的局部治疗作用，促进胞宫的发育，调整肾-冲任-胞宫机能。研究证明补肾调周法联合腹针、脐灸治疗排卵障碍性不孕有效，优于单纯使用克罗米芬治疗，对患者的生殖内分泌功能起到整体调节效果，有利于提高卵巢功能，增强子宫内膜容受性，有助于卵泡发育成熟且顺利排出，提高受孕着床率。

腹针疗法其原则是“调理脏腑入手，兼顾经脉局部”，腹针的基础理论是以任脉为中心取穴，促进卵泡发育成熟以及顺利排出。气海穴，为诸气之海，八会穴之气会，又为之盲原穴，元气之聚集地，调理气机运行；关元为任脉与足三阴经的相交之穴，是小肠之募穴，也是脾肝肾三经与任脉的交会穴，具有培固肾本、益精养血之功效，有治疗胎前产后妇科疾病的功效，针刺此穴可补肾温阳、调和气血治疗胞宫之疾。中脘为胃腑之募穴，胃气聚集之所，下脘属任脉，既补脾胃、理中焦、调升降又调冲任，四穴引气以归元，有以“后天之本补先天”之意。滑肉门位于神阙之上，外陵位于神阙之下，此四穴配合取其通补气血、调达经气的作用，而且位于腹部具有局部治疗作用。气穴，为足少阴经上的重要穴位，有益气补肾之用。归来穴含有复原之意，被称为穴中当归，针灸此穴可达到益气补血的功效。大横是脾经经穴，左右各一，具有健脾益气、化湿利水的作用，此穴配合滑肉门、外陵具有健脾益气、调理冲任的作用。子宫穴是经外奇穴，主要治疗女子不孕。诸穴合用，共奏温补肾阳、调冲通任的作用，符合排卵障碍性疾病肾虚血瘀冲任失调之病机。

神阙灸法又称脐灸，脐中之穴神阙为任脉、督脉、带脉及冲脉所过之处。“任主胞胎”，任脉与生殖有密切关系。督脉为“阳脉之海”，能“总督诸阳”。带脉“横绕腰腹周围，前平脐，后平十四椎”，能“约束诸经”，足部的阴阳经脉都受带脉的约束。带脉出自督脉，行于腰腹，腰腹部是冲、任、督三脉脉气所发之处，故脐可通过带脉与足三阴经、足三阳经以及冲、督相联系。《素问·骨空论》：“冲脉者，起于气街，并少阴之经，挟脐上行，至胸中而散。”冲脉为“血海”“十二经之海”，能通行血脉，调节十二经气血，故脐可通过冲脉与十二经相通。脐通过奇经八脉与十二经脉相通，进而同五脏六腑联系，乃经络的总枢，五脏六腑之本，可调节一身之阴阳。任督冲脉“一源三岐”，皆出自胞中，汇于脐部，“经络所过，主治所及”，故神阙穴治疗妇科病的独特优势不言而喻。通过隔药灸脐法可以激发人体经气，补益气血，调节冲任二脉，同时发挥神阙穴的局部治疗作用。本研究所用灸脐方由温脐种子方加减而来，既可温补肾阳，又可引药入经。隔药灸脐法，古称熏脐法、蒸脐法，中医外治法的一种，是指将某些药物做成剂型（如膏、糊、丸、散等）敷于脐部，上置艾柱灸之，以神阙穴为用药或刺激部位，以激发经气，疏通经络，促进气血运行，调节人体阴阳与脏腑功能，从而防治疾病的一种方法。它具有简、便、验、廉、捷的优点，集中了穴位、灸法、药物的多重作用。

综上所述，中药联合腹针、脐灸为排卵障碍性不孕在临床治疗提供了良好的推广基础，是一种安全、有效、便捷的治疗方法，为传统中医内治、外治联合治疗妇科生殖疾病提供了依据。但本研究样本例数过少，研究周期较短，可能存在结果偏倚。