医药价格联动改革对公立医院收入结构的影响分析

□ 朱磊 ZHU Lei 鲁惠颖 LU Hui-ying

为持续深化公立医院综合改革，保障医院可持续发展，2019年8月起，在杭州的13家省级公立医院实行医疗服务价格改革政策。通过取消医用耗材加成，合理使用药品和医用耗材，控制检查检验，调整医疗服务价格等手段，完成医疗服务结构调整。本研究对2018年8―12月(以下称“医改基期”)与2019年8―12月(以下称“医改报告期”)省级公立医院财务数据的比较，分析医疗服务价格改革政策对医院经济运行的影响。

资料来源及方法

本研究选取13家在杭州的省级公立医院作为研究对象，收集2018年8―12月与2019年8―12月的财务报表数据，包括门急诊人次、出院人次、门急诊均次费用、住院均次费用、医疗总收入、医疗服务收入、药品收入、检查收入、化验收入、卫生材料收入等。采用趋势分析法、比率分析法、因素分析法，对数据进行分析。

结果与分析

1.门急诊与出院人次工作量变化情况。从表1可知，13家省级公立医院医改基期和医改报告期的门急诊人次分别为1161.20万人和1255.37万人，增长8.11%，与近3年13家省级医院平均增长率8.64%相比略有下降；其中综合性医院(5家)增长幅度最大，为12.13%。出院人次分别为47.57万人和53.49万人，增长12.44%，与近3年平均增长率11.49%相比略有上升；其中综合性医院(5家)增长幅度最大，为13.42%。随着医保支付比例的不断提升，医改基期与医改报告期同期比较医保支付比例从50.29%上升到53.99%，患者医药费自付比例明显下降，就医压力有效减轻，刺激了就医需求；同时省级公立医院近年来规模的持续扩张，进一步满足了患者的住院需求，导致出院人次的增加。综合性医院广泛开展各类三四类、危重疑难手术，其自身医疗技术水平相对较高，且对药品等的依赖程度相对较低，因此在这次医疗服务价格改革后对业务量的刺激最大。

表1 省级公立医院报告期与基期工作量变化(万人)

2.医疗收入变化情况

2.1 医疗总收入及医疗服务收入变化情况。从表2可知，13家省级公立医院医改报告期医疗总收入同比增长10.62%，医疗服务收入同比增长18.91%。其中专科医院医疗总收入影响最大，增幅14.50%；综合性医院医疗服务收入影响最大，增幅20.62%，中医医院次之，增幅20.54%。从医疗服务收入整体占比变化情况来看，医改报告期较医改基期增长了2.31%，医疗收入结构得到进一步优化。可见，通过提高偏低的诊查、护理、手术、治疗等技术劳务型医疗服务项目价格，直接提升了公立医院开展高难度手术，优化病种收治结构的动力，体现了医务人员的劳务价值。综合性医院借助自身较高的医疗技术水平，在此次医疗服务价格调整中医疗总收入及医疗服务收入显著增长，特别是医疗服务收入占比增加1.74%，表明了省级公立医院定位“高、精、尖”的重要性。

表2 省级公立医院报告期与基期医疗收入变化

2.2 药品、卫生材料、检查、化验四项收入变化情况。从表3可知，13家省级公立医院医改报告期四项收入同比增长2.90%，其中药品收入下降2.19%，检查收入增长14.92%，化验收入增长11.55%，卫生材料收入上升1.14%。从四项收入占比情况来看，同期下降4.62%，其中药品收入下降3.53%，检查收入增长0.29%，化验收入增长0.09%，卫生材料收入下降1.47%。由此可见，通过此次医改政策的实施，相较于工作量的增长，四项收入合计增幅及占比得到有效控制。其中通过取消医用耗材加成，实行零差率销售政策，卫生材料收入增幅及占比控制效果显著，切实减轻了患者就医负担。同时，公立医院继续实行2014年4月起实施的药品零差价政策，药品收入绝对值及占比双下降，进一步体现了该政策的落地与实效，同时也为医疗服务收入增长腾出巨大的空间。但检查收入与化验收入增幅分别为14.92%和11.55%，增幅维持在较高水平，表明在此次医疗服务价格改革中对检查检验收入增长的控制效果不明显，应当引起相关部门的重视，防止“以检养医”现象可能带来的新一轮“看病贵”问题的发生。

表3 省级公立医院四项收入报告期与基期变化

从医院性质来分，13家省级公立医院四项收入合计增幅2.90%，其中综合性医院(5家)增幅为4.52%，中医医院(4家)增幅为-8.03%，专科医院(4家)增幅为6.97%；4项收入占比合计降幅4.62%，其中综合性医院(5家)降幅2.53%，中医医院(4家)降幅1.76%，专科医院(4家)降幅0.32%。从腾空间角度分析，综合性医院(5家)四项收入占比降幅最大，带来的贡献度最大。从药品收入增幅分析，对药品依赖度较高的中医医院在此次调整中药品收入影响最明显，降幅达到16.57%，进一步巩固了药品零差价政策的实施效果。专科医院(4家)此次腾出空间幅度最小，且四项收入增长率与考核目标值7%几乎持平，未能有效为医疗服收入增长释放空间。

3.均次费用变化情况。从表4、表5可知，报告期与基期相比，住院均次费用增幅得到明显控制，为-4.42%，进一步通过全年住院均次费用统计分析，下降点主要在于均次卫生材料费和均次药品费，为住院诊查费、手术费的增长有效腾出了空间。门急诊均次费用合计增幅为7.18%，虽全年门急诊均次费用增幅2.10%已满足综合医改5%的要求，但该次医疗服务价格改革区间控制效果不佳，其中中医医院及专科医院均次费用增幅较大，分别为8.32%和10.78%。从全年数据分析，主要原因为通过医改在大幅提高门诊均次诊查费、治疗费、手术费的同时，门急诊均次检查费及均次化验费仍高位增长，增幅分别为6.55%和6.07%，未能有效为医疗服务收入腾出空间。

表4 省级公立医院均次费用报告期与基期变化

表5 省级公立医院2019与2018年度各项均次费用及变化

讨论

1.医疗收入结构进一步优化，医务人员劳动价值得到提升。通过分析发现，从2019年8月起，在杭13家省级公立医院实行医疗服务价格改革政策后医疗收入通过压缩药品、耗材收入调整至技术、服务性医疗收入，结构明显得到优化。药占比、卫生材料收入占比明显下降，诊疗、护理、手术、治疗等医疗服务收入大幅提高，在减轻患者就医成本的同时，医务人员的劳动价值得到体现。

2.检查检验收入控制仍需进一步加强。从四项收入增幅情况分析，检查、化验收入增幅控制效果不明显，增幅维持在较高水平，没有达到政策实施期望效果。进一步通过均次费用对比分析，其中门诊均次检查费及门诊均次化验费增幅尤为明显，未能有效腾出空间。究其原因，不同医疗机构间实现检查检验结果互认仍存在一定问题，导致重复检查[1-2]。这也源于检查检验结果存在时效性；不同医疗机构间检查检验配套设施和质量管理水平不均等；互认标准不统一等[3]。此外，医疗服务价格比价管理仍然存在不合理的情况，调价存在滞后及不精准的情况[4-7]。无论是政府政策制定部门还是患者都更易重视检查检验等有形服务，忽视医护人员提供的技术劳务价值等无形服务，较难对医疗技术服务等价值进行科学衡量。

3.“高、精、尖”医疗技术服务促进效果显现。通过医疗服务价格改革调整，对于医疗技术水平相对较高的综合性医院经济运行起到了有利的促进作用，医疗服务收入及四项收入控制效果最明显。而专科医院经济运行指标结果反映医改控制效果较弱，这也是由于专科医院的性质决定了手术类别及医疗设备配置水平。总体而言，各省级医院由于医院性质、技术水平不均衡，导致医疗服务价格改革效果差异化，但同时也为定位“高、精、尖”发展路线指明了方向。

建议

1.继续加强药品、耗材的低价措施，防止反弹。政府各部门在吸取“4+7试点”带量采购、扩围经验的基础上，落实好第二批国家组织药品集中采购中选结果。通过药品带量采购带来的规模效应，挤干流通领域的水分，促使药价回归合理水平，让患者在药品上的花费更少。同时，各医疗机构应严格执行集中采购和阳光采购的有关规定，实现医用耗材网上采购，最大限度降低医用耗材价格，降低医疗成本。医联体内医疗机构或者非医联体内医疗机构联合进行医用耗材的遴选和采购，通过耗材带量采购带来的团购优势降低成本。通过继续加强药品、耗材的低价措施，从而防止价格反弹，达到医院腾空间、调结构的目标，实现“医技养医”。

2.全面推行检查检验结果电子化，实现互认共享。建议政府部门进一步健全检查检验结果互认工作的管理制度，统一标准。同时推进互联网技术在医疗领域的应用，打破医疗信息“孤岛”，合理有效利用卫生资源，切实减轻患者负担，简化就医环节，减少重复检查。在促进医改政策落地见效的同时，实现浙江省医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革要求。

3.持续深化医改，动态调整医疗收费价格。政府部门遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的基本原则，根据公立医院经济运行、技术发展情况，建立动态医疗服务价格调整机制，理顺医疗服务项目比价关系。通过完善医疗服务价格动态调整体系，明确触发机制，借助大数据手段进行价格与成本监测、成本核算，实现精准调价，让能够体现医务人员技术服务价值的项目价格回归合理，检查检验占比下降，在不增加患者整体负担的同时，解决价格的结构性矛盾。

4.发挥公立医院绩效考核指挥棒的作用，助推医院管理模式的转变。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)中明确提出提高医疗服务收入、控制四项收入占比等要求。医院应加强三甲公立医院角色定位，充分发挥绩效考核指挥棒的作用，从分级诊疗制度实施寻求突破口，优化病种收治结构。通过引进人才，开展高精尖技术项目，提高三四类手术占比，从而弥补因患者分流带来的业务流失。同时，以医院内部绩效考核方案激励医务工作者提供更多高质量医疗服务来吸引更多的患者，提高薪酬水平。