全身麻醉患者术中意外低体温预警指标筛选及应用效果分析

□ 周宁宁 ZHOU Ning-ning 何敏芝 HE Min-zhi 许文伟 XU Wen-wei 陈苑 CHEN Yuan

术中意外低体温，也称术中非计划低体温，是手术常见的并发症。意外低体温会给患者带来诸多负面影响。采用综合措施一定程度上能降低术中意外低体温的发生率，但其发生率仍有22%～90%[1-5]。预测理论可用于预测疾病的发病风险、预后等，预警评分将复杂的临床指征转化为简单的数值，能辅助医护人员有效筛查、识别目标人群中的高危人群，在急诊分诊、重症患者预后判断、孕妇早产判断等领域得到应用[6-9]。本文通过分析全身麻醉患者的临床资料，寻找术中意外低体温的影响因素，建立全身麻醉患者术中意外低体温的预警评分系统，以期早期筛查高危人群，早期实施干预。

对象与方法

1.研究对象。采用方便取样的方法，收集2019年1―10月于浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院外科手术的患者。纳入标准：(1)在本院进行全身麻醉的外科手术治疗患者；(2)年龄≥18周岁；(3)知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)中枢性高热手术患者，包括脑外伤和脑部手术、脑血管疾病、癫痫、急性脑积水引起的中枢性高热；(2)体温调节异常疾病包括恶性高热、神经安定剂综合征；(3)感染性发热；(4)术前3天内核心体温＞38℃；(5)鼻咽部疾患，不能选择其中一种进行术中体温监测探头监测体温者；(6)耳道疾病，影响耳温枪鼓膜测温；(7)甲亢、甲减；(8)病案数据缺失；(9)术中需计划性低温类手术；(10)静脉麻醉的全身麻醉手术患者。

2.研究工具

2.1 一般资料调查表。基于循证医学罗列全身麻醉患者术中意外低体温影响因素条目16条，将各项条目按自身因素、手术因素、麻醉因素、环境因素、其他因素五方面归纳整理，最终设计和制定一般资料调查表。根据影响因素条目数及人民卫生出版社出版孙振球主编的第三版《医学统计学》中Logistic回归分析法样本量计算公式，确定样本例数为384例，剔除记录单信息不全7份，最终样本量为377例。

2.2 体温监测工具。全麻手术过程中，采用体温监测探头在鼻咽部进行体温实时监测，术前采用耳温枪进行耳温监测。

2.3 术中意外低体温判断标准。手术过程中，任何一个时间段的核心体温＜36℃，即判断为术中意外低体温。

3.统计学方法。所有数据输入Excel文档，利用SPSS22.0进行统计学分析，以p＜0.05为差异有统计学意义。计量资料符合正态分布使用均数±标准差()进行描述，组间比较使用χ2检验。将单因素组间比较中p＜0.05的变量带入Logistic回归方程。根据各独立危险因素的比值比(Odds Ratio，OR)结合临床实际情况为各个因素赋分，得到预警评分系统。通过计算该预警评分系统的受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲线下面积(Area under the ROC Curve，AUC)评判其判别能力。AUC小于0.7无临床应用价值，0.7～0.8有一定临床应用价值，0.8～0.9之间准确性好。

结果

1.设计和制定手术患者一般资料记录表单。在PubMed、Cochrane、JBI、Embase、BMJ、CBM、中国知网、维普、万方数据库及各指南网等中英文数据库检索相关文献。按自身因素、手术因素、麻醉因素、环境因素、其他因素五个方面进行条目罗列。自身因素：包括年龄、性别、体重指数、基础疾病、心理状况等；麻醉因素：包括麻醉方式、麻醉用药、麻醉时间、未加热麻醉气体等；手术因素：包括手术时间、消毒液温度、手术方式、术中出血量、冲洗液温度及量、输液液体温度及量等；环境因素：包括层流环境、房间温度等；其他因素：包括医护人员意识淡薄、知识缺乏等。影响因素条目确定后，经研究讨论最终设计和制定手术患者一般资料记录表单，分三部分，在手术过程中，分别由课题组成员的巡回护士、麻醉医生及恢复室护士进行相关数据的收集和记录。

2.手术患者基本情况及单因素分析结果。共纳入377例全身麻醉的成人手术患者，包括胃肠肛外科49例、胸外科30例、疝外科47例、血管外科22例、骨科36例、泌尿科40例、妇产科60例、肝胆胰外科44例、甲乳外科49例。其中低体温组94例，男51例，女43例，年龄34～81岁，平均年龄63.13±11.09岁。非低体温组283例，男115例，女168例，年龄19～79岁，平均年龄51.96±14.97岁。详见表1。

表1 术中意外低体温影响因素的单因素分析[n(%)]

3.成人术中意外低体温影响因素的多元Logistic回归分析结果。以术中意外低体温为因变量，将单因素分析中有统计学意义的因素列入自变量，进行赋值，详见表2。

表2 术中意外低体温影响因素赋值说明

以手术患者术中是否发生意外低体温为因变量，以组间单因素分析p＜0.05条目的变量进行Logistic回归分析，结果详见表3。

表3 术中意外低体温影响因素的Logistic回归分析

4.预警评分系统构建。根据多元Logistic回归模型中各因素的OR及临床实际情况，得到成人全身麻醉患者术中意外低体温预警评分系统。该预警评分系统包含8因素。具体包括患者性别、年龄、手术科室、手术时间、出血量、手术级别、麻醉级别及血制品、液体总入量(ml)，手术患者得分越高，发生术中意外低体温的风险越大。详见表4。

表4 成人术中意外低体温风险预警评分

5.预警评分系统验证。经验证集验证，该预警评分系统的ROC曲线下面积AUC为0.837[95%CI(0.788-0.886)]，0.7～0.8之间，具有一定临床应用价值。详见图1。

图1 术中意外低体温预警评分系统ROC曲线下面积AUC

讨论

术中意外低体温是手术患者常见并发症之一。一旦发生术中意外低体温，将给患者带来诸多负面影响。而研究显示，采用有效预防措施是降低术中意外低体温发生率的重要举措。预警评分系统的建立将有效筛选高危人群，督促医护人员采用综合措施，有效降低术中意外低体温的发生。

本研究在单因素分析的基础上创建了一个包括8个危险因素的预警评分系统。研究显示，年龄的OR值为1.035，提示在全身麻醉的成人手术患者中，年龄每增长20岁术中意外低体温的发生风险就增加1.035倍，随着年龄的增长，手术患者更容易发生术中意外低体温[10-12]。在性别上，结果显示，男性是成人全身麻醉发生术中意外低体温的危险因素之一，这与Sagiroglu[12]结果一致，但与Kleimeyer、Yang[10,13]不一致。

不同科室不同手术级别及麻醉分级的手术，致使术中意外低体温的发生率差别很大。本研究显示，不同类别科室的手术发生意外低体温风险存在差异。相对而言，泌尿外科、骨科、妇产科等易发生术中意外低体温，甲乳外科、血管外科、疝外科等发生率则相对低。同样，手术级别越高，麻醉分级越高，术中意外低体温发生率越高。

众多研究证实，手术时长是术中意外低体温发生的重要影响因素之一[14-16]，本研究结果也显示，手术时长每增加100分钟，意外低体温发生率也随之增加。

研究显示，术中血制品、液体入量的OR值为1.014，提示入量每增加500ml，术中意外低体温的发生率就增加1.014倍。因此在全麻手术过程中，手术团队人员需要严格控制液体入量。术中出血量也是意外低体温的危险因素，该结果与Yi[17]等研究结果一致。

如果我们用该预警评分系统为成人全身麻醉手术患者进行评分，根据所得分值，判断发生危险程度，进而有针对性地采取干预措施，并将措施落实到位，最终可达到降低术中意外低体温的发生率目的。

研究不足之处：研究人群为同一家医院，未采取多中心资料收集和验证。在今后的研究中，我们需要将该评分系统在不同中心进行前瞻性验证。