渐进式上肢功能锻炼在AECOPD有创机械通气患者中的应用

陈达奇 金晓亮 沈英 钱佳乐 张蓓蕾

慢性阻塞性肺疾病（ COPD）是一种不完全可逆的气流受限进行性发展的慢性疾病，急性加重期的主要临床特征为低氧和二氧化碳潴留，10%~68%的AECOPD患者需机械通气治疗[1-2]。在机械通气期间，持续卧床和制动的状态会导致患者肌肉萎缩甚至病情恶化，而进行早期肺康复可显著提高患者的肌力、耐力，改善预后[3-5]。在国内ICU护理过程中，重症机械通气患者早期活动的执行率与预期还有一定差距，对患者上肢功能锻炼可缩短机械通气时间、提高脱机成功率鲜有报道，康复研究的临床数据也较少。文献表明[6-7]，从 ICU 出院 1 年后的机械通气患者，日常活动能力和呼吸功能仍会出现不同程度的下降，增加了患者的死亡风险。为了促进机械通气患者尽早康复，提高其生存率和生存质量，本研究对AECOPD有创机械通气患者实施渐进式上肢功能锻炼。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年12月—2019年11月在我院RICU接受有创机械通气的AECOPD患者54例为研究对象，纳入条件：符合GOLD指南AECOPD的诊断标准[8]；正在进行有创机械通气且预期机械通气时间≥24 h；神志清楚，能配合指导或RASS评分为0~-1分；血流动力学稳定EF≥40%[9]；签署知情同意书，自愿参加本研究并能配合完成后续功能锻炼者；居住地为苏州市。排除条件：上肢缺陷、有活动性出血或骨折未固定者；心肺复苏术后；重大脏器功能衰竭、恶性心律失常者；颅脑疾病；迅速进展性神经肌肉疾病；神经系统疾病及精神疾病，存在认知、精神、心理障碍，不能配合完成指令者。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，各27例。对照组男18例，女9例；年龄63.81±12.45岁。观察组男17例，女10例；年龄63.70±9.33岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

对照组按RICU护理常规实施治疗与护理，包括严密监测病情变化、气道管理、体位管理等；给予肌肉按摩，实施被动及主动的四肢关节活动，如屈伸、外展内收、旋转以及内外翻等，2~3次/d，以20 min/次为宜[10]。观察组在对照组的基础上根据患者个体情况制订早期渐进式上肢功能锻炼方案。具体实施如下：

1.2.1 上肢功能锻炼人员培训 成立包括1名管床医师、1名康复治疗师和7名责任护士组成的多学科康复小组，其中组长由1名高年资呼吸专科护士担任，负责评估患者及规划、安排和监督患者每日的功能锻炼内容和完成情况。管床医师和康复治疗师制订针对性的渐进式上肢功能锻炼方案。组内所有人员进行被动全范围关节肌力活动(ROM)训练、全身肌力与关节松动及机械通气患者早期规范化四级康复训练等知识技能培训，并对患者在上肢功能锻炼过程中可能出现的意外事件给予有效预防措施和情景模拟演练[11-13]。

1.2.2 渐进式上肢功能锻炼方法 采用6级肌力分级标准评估患者的上肢肌力，依据Critical Care杂志《重症机械通气患者早期活动安全性的专家共识》和患者的肌力分级制定四阶梯（渐进式）上肢功能锻炼方案[4,14-16]。

（1）肌力0~2级：以被动上肢关节松动为主，辅以肌肉收缩及沿床面伸屈水平运动，包括每2 h翻身拍背，协助患者握拳、屈伸肘关节、肩关节外展等，每天锻炼2次，5~15 min/次，或根据患者的疾病严重程度、临床症状和耐受情况控制锻炼时间。

（2）肌力2~3级：以有支撑上肢功能锻炼为主。手摇自行车法：患者取半卧位，将床上手摇自行车固定在与患者胸部齐平的位置或将患者双手置于传动柄上，固定好后启动，使患者的两臂做类似蹬自行车的动作，期间可设置适宜的阻力，增加患者上肢锻炼的强度。每天锻炼2次，10~15 min/次。

（3）肌力4~5级：每日需保持坐位至少20 min，上肢训练以无支撑上肢功能锻炼为主。举瓶法：患者取平卧位，双手各持一瓶500 ml矿泉水，手臂伸直，轮流向上抬起，推举水瓶，每组10~15次,重复做3组，组间休息1 min，每天锻炼2次；拉伸起坐法：患者双手撑住床垫，利用上肢力量将腰部抬起，维持5 s后缓慢平躺，每组6~10个，重复做3组，组间休息1 min，每天锻炼2次。病情处于恢复期的患者可协助其练习站立、独立洗脸刷牙、穿衣等日常生活活动，站立和行走从1 min开始逐渐增加，直至不能耐受，每日 2 次。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的机械通气时间、RICU住院时间及出RICU时的握力和6分钟移圈试验结果。6分钟移圈试验由Celli等1986年研制，通过对其信度和效度的检验显示6分钟移圈试验用于评估COPD患者的上肢耐力是可靠的[17-18]。患者握力采用WCS-100型电子握力计测量，重复测量2次，两次间隔休息30 s，取平均值用于数据分析。

1.4 中止指标

患者在进行上肢功能锻炼时应以轻度疲劳为宜，全程持续心电监护，密切关注患者的生命体征[4]。为保障患者安全，当锻炼过程中出现以下情况时应立即停止干预：血氧饱和度( SpO2) 下降＞ 4%，或SpO2<88%，且持续时间>5 min；呼吸频率每分钟>30次；收缩压＞180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降20%；心率>140次／min或下降20%；不稳定快速型心律失常；处于谵妄状态或使用镇静剂（RASS评分≥2分或≤-2分）[19-20]。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 20.0统计学软件 ， 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α= 0. 05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出RICU时机械通气时间、RICU住院时间比较

干预后，观察组患者的通气时间及RICU住院时间均短于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）,见表 1。

表1 两组患者出 RICU 时机械通气时间、RICU住院时间比较

2.2 两组患者干预前及出RICU 时握力和6分钟移圈试验比较

干预前两组患者握力和6分钟移圈试验比较差异均无统计学意义，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组握力和6分钟移圈试验均优于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者出RICU 时握力和6分钟移圈试验比较

2.3 两组患者不良事件发生情况比较

对照组因采用 RICU 护理常规实施治疗与护理，在患者疾病症状控制稳定后开始实施被动或主动的全身肌肉和关节活动，故在本研究过程中未发生不良事件。观察组有3例患者在锻炼时出现呼吸困难加重，SpO2下降，最低为84%，予以立即暂停干预，经卧床休息和吸氧后生命体征恢复平稳。干预过程中未发生非计划性拔管、跌倒等严重不良事件。

3 讨论

3.1 AECOPD患者机械通气期间行渐进式上肢功能锻炼安全有效

AECOPD患者机械通气期间，大多需要卧床，部分还会给予镇静治疗，长期的卧床休息与制动可加速骨骼肌蛋白的分解和萎缩，减少肌蛋白含量，导致肌无力[13]。机械通气超过4~7 d的患者ICU获得性无力的发生率达33%~82%，且常伴随患者认知功能障碍和精神症状，可加重患者病情、延长机械通气时间、增加呼吸机相关性肺炎发生的风险，影响患者的康复[21-23]。有研究表明[7,13,24-25]，进行早期康复活动可减少机械通气患者 ICU获得性无力的发生、增加肌肉力量，减少氧化应激和炎症反应，有助于机体的功能恢复且早期康复活动的时间越早，功能恢复越好。本研究通过多学科康复团队的评估，根据患者意识、生命体征及活动耐受能力等有针对性地实施上肢功能锻炼，循序渐进地提高机械通气患者的活动能力[16]。在患者进行渐进式上肢功能锻炼的过程中，未发生非计划性拔管、跌倒等严重不良事件，锻炼终止最常见的原因是患者疲劳，表明早期规范化循序渐进的康复锻炼是安全可行的，这与张川林等[26]和Moss等[27]的研究结果一致，且观察组住院时间明显短于观察组，有4例患者在机械通气期间即可下床活动，这对其早日回归家庭或社会具有重要推动作用。

3.2 渐进式上肢功能锻炼可提高AECOPD机械通气患者的肌力和耐力

渐进式上肢功能锻炼符合循序渐进的生理规律，锻炼方案结合了患者的意识、各项生理指标和活动耐受能力，锻炼时间为每天2次，均安排在日间，避免影响患者晚间的睡眠质量，减少了谵妄发生的风险，每次锻炼强度以患者能耐受为宜[28]。研究表明，患者保持低强度锻炼并长期坚持下去对机体的全面恢复有重要意义，在锻炼过程中采用Borg量表对患者进行评分，Borg量表呼吸困难评分≤2分时为低强度锻炼，评分>5分为高强度锻炼，以此监测患者的锻炼强度并为制订下一阶段的锻炼方案提供参考[29]。为机械通气患者实施早期康复锻炼可有效增加患者的血液循环速度，患者的运动耐力、机体的氧合能力以及心肺功能在活动过程中也能有效增强，从而帮助患者尽早脱机[1]。通过对机械通气患者应用早期四级康复训练，黄海燕等[13]研究结果显示，提高了患者的脱机成功率，同时两组干预后Barthel指数评分比较差异具有统计学意义，对照组为中度依赖，而观察组属于轻度依赖，说明早期康复干预后患者生活自理能力水平提高较对照组明显。在本研究结果中，观察组在出院或转出RICU前1 d的握力和6分钟移圈试验结果高于对照组(P<0.05)，表明早期渐进式上肢功能锻炼可有效提高AECOPD机械通气患者的肌力和耐力，为患者转出ICU 后日常生活能力的恢复做好前期准备。

3.3 AECOPD患者机械通气期间行渐进式上肢功能锻炼可缩短机械通气时间

长期机械通气的患者因呼吸肌活动呈持续缺如或无负荷状态而逐渐失去作用，膈肌作为主要的呼吸肌，在机械通气时也会出现废用性萎缩，从而导致不同程度的收缩功能障碍，产生呼吸机依赖，降低一次性脱机拔管的成功率[13]。研究证实[1,30-31]，早期康复活动可提高ICU患者的一次性脱机成功率，缩短机械通气时间、ICU住院时间，减少机械通气并发症，有助于患者机体的功能恢复。在康复活动中，随着活动幅度、强度的增加，膈肌活动、胸廓扩张范围也会随之增加，提高肺通气量，利于患者排出呼吸道分泌物，有效降低了呼吸机相关性肺炎的发生率。同时，患者通过锻炼臂肌群，可使肩带肌肌力得以增强，可进一步辅助呼吸效能增强，减少患者呼吸短促的症状[1]。本文研究结果显示，观察组机械通气时间与ICU住院时间明显短于对照组(P<0.05)，表明AECOPD 患者在接受机械通气治疗期间实施早期渐进式上肢功能锻炼可促进患者肺功能的恢复，有效缩短机械通气时间。

综上所述，为AECOPD有创机械通气患者实施渐进式上肢功能锻炼可有效提高患者的上臂肌力和运动耐力，缩短机械通气时间及RICU住院时间。本研究因条件限制，结论具有一定局限性，今后研究可扩大样本量，同时增设院外康复方案，进一步探讨AECOPD患者早期康复的安全性和有效性，为重症早期康复治疗提供科学依据与实践指导。