医疗保险异地就医结算管理服务问题及对策解析

刘宏艳

摘 要：基本医疗保险全国联网与异地就医的相关结算工作，是有效解决现阶段社会民众“看病难、看病贵”等问题的最主要制度和安排。2020年中共中央与国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确指出：建立健全重大疫情医疗救治的医保支付政策，不断完善异地就医的直接结算制度，以有效保证患者不会因为费用的问题而影响实际就医行为。异地就医直接结算工作在减轻社会民众医疗卫生负担方面也发挥了非常大的作用，因此，相关医疗保障部门应该在异地就医结算工作中不断地完善相关管理机制和体制，从而有效强化实际的服务能力。

关键词：医疗保险;异地就医;结算管理;问题;对策

中图分类号：F23     文献标识码：A      doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.21.037

现阶段，我国建成世界上规模最大的社会保障体系，基本医疗保险覆盖超过十三亿人。但是，我国作为人口大国，伴随着改革开放以来经济社会及人民生活水平大幅提升，人员流动性相对较强，导致人民日益增长的异地就医需要和医疗保险异地结算管理服务之间的矛盾凸显。医疗保险的异地就医制度急需革新。目前，已然成为关系民生工作的关键性难题之一。在不断完善的医疗保险政策规定中，依照就医地管理的原则开展医疗保险异地就医结算管理服务，异地就医能够直接报销医疗费用，可以显著缓解参保患者的就医负担。

1 医疗保险异地就医结算管理服务问题

1.1 医疗保险异地就医覆盖范围低

医疗保险协议医院没有有效实现全部纳入结算范围，跨省门诊的异地就医结算还处于试点阶段，部分的异地就就医费用不能即时的进行结算;异地就医直接结算需要患者持社保卡办理，这样妨碍了一些参保患者尤其是农村老年患者和低龄儿童的异地结算，也增加了这部分人员的实际医药负担费用;异地转诊也限定参保地转诊医院办理，影响了急诊人员对一些危重患者异地就医的直接结算。

与此同时，我国的医疗保险异地就医管理层面上没有较为全面和有效的法规与政策，主要体现为并没有实现异地就医系统的统一化和制度化。医疗保险是关乎民生的工程项目，在本质上，各个公民都具有平等的医疗保险权益。但是，由于地域上的差异，导致异地就医的参保人员会出现不同程度上的经济损失，主要是由于异地就医管理的法规与政策没有办法满足异地就医的需求统一化管理，造成出现各类状况。

1.2 经办手续多、垫付费用高

参保人员异地就医报销，需要办理异地就医备案手续。虽然，目前有网上、线下等多种备案方式，但是需要提供异地居住、异地安置等有关证明。线下备案需要到参保地，网上备案需要上传资料，老年人手机操作不熟练，上传不成功，审核不通过，影响异地就医结算。其次，就医地医疗机构大多要求异地患者交清、医疗费用总额，出院结算时再将医保消费部分退还，异地就医总费用大多较高，增加患者垫付负担。

1.3 统筹的层次及异地结算率需提升

现阶段，我国的医疗保险普遍实行的是市级统筹和县级统筹制度。随着我国城镇化的不断深入，国民生活水平有显著提高，国民就医需求越来越丰富，异地就医状况普遍存在。根据有关资料显示：现阶段。我国一共有2600多个医疗保险的统筹区，其中的县级统筹可达到80%以上。由于统筹区域间政策和规定存在些许差异，加之，老百姓对异地就医政策理解不到位，认为在外省直接报销医疗费用没有在参保地报销的多，导致在实际操作过程中，办理了异地结算备案手续的参保患者拒绝在异地结算，回参保地医保经办机构手工报销医疗费用，费时费力，降低异地直接结算率。

1.4 异地就医的监管难度相对较大

目前，异地就医的监督管理难度相对较大的关键性因素是没有统一参保地、参保患者、异地医疗机构之间的协调、监管和制约的机制。由于监督管理力度不足，造成異地就医的公民具有的合法权益很难得到保障，给个别的医疗机构提供运用监督管理的漏洞骗取医保基金的机会。虽然，建有国家医疗保障信息平台，但实际工作中由于对平台使用培训推广不足，费用协查过程用时长，导致该平台的作用发挥不到位，针对一些大额及疑似医保费用没有形成有力监管。

1.5 管理服务难度大

我国的社会医疗保险制度相对较为复杂，城镇居民的基本医保制度、新农合医疗制度以及职工基本医保等制度是主要制度。上述的医疗制度所实用参保对象有显著的不同。对此，进行管理和服务的主体不同，难度相对较大。异地就医涉及医疗机构多，不同的医疗机构属于独立运转机构，这也导致医保异地结算管理服务难度显著提升。

2 医疗保险异地就医管理对策

2.1 调整政策、规范标准，引导合理就医

若是想要提升异地就医医疗保险的管理工作，要考虑政策层面可以建立全国性质的统一医保异地结算制度。运用立法的模式，将医疗保险异地就医与地方部门利益联系在一起，使用合理的制度与法规，保障参保人员权力的同时，还能够保障医疗机构的经济效益。运用制度的模式，将异地就医结算管理服务要求进行明确。要求各个区域依照该种制度进行执行，从而保证医疗保险制度间政策可以有效衔接，保障参保人员医疗保险能够实现快捷、顺利跨地区报销。加之，还需要运用制度对医疗费用报销范围进行统一，促使各个区域的诊疗项目目录、药品目录以及医疗服务设施目录，得到有效统一。对各个级别的医保定点医院住院抑或是门诊报销、封顶线以及最低起付标准实施统一规定。法律、法规制定人员需要积极的探索异地就医政策法规存在的问题，及时的进行完善，保障参保人的权利以及医疗机构权利不受侵犯。

2.2 提升医疗保险统筹层次

可以把医疗保险传统县级和市级的统筹，逐步升级为省级的统筹，促使省内各个市和县间的人员流动就医可以即时结算，从而提升医疗保险所具备的统筹层次，助力参保人员可以在较大范围内进行就医，保障异地就医工作能够顺利开展。若是省内参保人员，在省外异地就医的时候，能够运用统一化的管理模式，严格的依照就诊地点的医保相关规定进行执行，促使参保人员可以享受到参保地的各项医保政策和待遇。各个医保的定点医院在对异地患者进行接收的过程中，需要率先明确其身份，对身份进行核实。当信息属实之后，需要立即将患者纳入医保信息的管理系统内，依照有关政策以及管理规定实施救治工作。省内的各区域医保经办机构都需要构建省级的统一化标准，对异地就医的公民进行统一管理，促使医疗保险异地结算更为高效。