151例阴道试产中转剖宫产患者的临床分析

胡志兰，喻小兰

（西南医科大学附属中医医院 产科，四川 泸州 646000）

0 引言

阴道分娩[1]，又称顺产，是最自然的生产方式，也是最符合生理的结果。随着胎儿的成熟，宫颈成熟，炎症刺激因子等分娩启动条件激活，胎儿和附属物从产道分娩而出。顺产的产妇产后恢复快，新生儿也能更好地适应外界环境。顺产过程中，产力、产道、胎儿和孕妇自身心理素质是影响分娩的主要因素。任一或多个因素出现异常及四个因素之间相互不能适应，均会使分娩进程受到阻碍而导致异常分娩。剖宫产[2]是针对不能正常分娩，或存在相关内外科疾病，不能承受高强度长时间疼痛和体力消耗而出现的一种人工分娩方式。剖宫产可在特殊情况下减轻分娩痛苦，降低产妇分娩过程中的死亡率，提高新生儿的生存率。因此，在阴道试产失败时转行剖宫产术是解决难产及产科合并症的重要有效方案，可以挽救母婴生命。本文从本院151例阴道试产失败中转剖宫产患者的原因的构成比等临床资料回顾性分析，旨在寻找构成因素及剖宫产率降低的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取西南医科大学附属中医医院2019年1月至2020年7月收治的151例具有良好阴道分娩条件的孕妇，年龄18～41岁，平均（27.39±3.81）岁；孕周33～41周，平均（39.50±1.24）周；怀孕次数为1～5次，平均（1.60±0.91）次；分娩次数为0～1次，平均（0.18±0.38）次。以上资料均无明显统计学差异（P＞0.05），具有良好可比性。纳入条件为临床资料完整收集的产妇且孕妇及家属有经阴道试产的意愿并自愿签署阴道试产同意书。本研究获得西南医科大学附属中医医院伦理委员会批准。

1.2 方法。本课题组以151例阴道试产失败中转剖宫产的产妇及其胎儿为研究对象，将本次数据录入SPSS 21.0数据库对其资料进行回顾性分析，计数资料采用率（%）表示。

2 结果

2.2 中转剖宫产的因素。据表1所示，阴道试产失败行剖宫产的原因分别为：急性绒毛膜羊膜炎40例，占26.49%；胎儿窘迫38例，占25.17%；产程异常33例，占21.86%；头盆不称15例，9.93%；胎位异常6例，占3.97%；社会因素13例，占8.61%；其他因素6例，占3.97%。

表1 151例阴道试产失败中转剖宫产指征构成比（n，%）

2.3 新生儿结局。据表2所示，在151名新生儿中，体重小于2500 g者有4名，体重在2500～3000 g者有23名，体重在3000～3500 g者有63名，体重在3500～4000 g之者有51名，体重大于4000 g者有10名。据表3所示，新生儿Apgar评分一分钟＜8分者有10名，余141名Apgar评分一分钟均≥8分。

表2 151例阴道试产失败中转剖宫产新生儿体重构成比（n，%）

表3 151例阴道试产失败中转剖宫产新生儿Apgar评分构成比（n，%）

3 讨论

随着“二孩”政策的开放，近年来剖宫产率呈上升趋势，有研究表明，国内无医疗指征的剖宫产发生率约为11.7%，居于世界第一位[3-4]。新产程标准的提出和推广，宽限了产程时间标准，减少了产程中不必要的人工干预，提升阴道试产成功率，更好地确保了母婴安全[5]。降低中转剖宫产率，可从医学因素和社会因素方面考虑。

3.1 医学因素

3.1.1 急性绒毛膜羊膜炎：急性绒毛膜羊膜炎是由于胎盘的绒毛膜羊膜和蜕膜感染病原体而出现的一种炎性疾病，会造成胎儿宫内感染，威胁母胎安全[6]。在本次研究中急性绒毛膜羊膜炎的发生率为26.49%，是此次调查中造成中转剖宫产是第一原因。临床研究发现，急性绒毛膜羊膜炎与胎膜早破的发生有关，胎膜早破的孕妇并发急性绒毛膜羊膜炎的可能性升高。胎膜早破的孕妇在阴道试产过程中要密切关注产妇情况，若出现孕妇体温升高、心动过速、宫底压痛、羊水恶臭、白细胞升高应高度怀疑急性绒毛膜羊膜炎的可能[7]。若要降低急性绒毛膜羊膜炎导致的剖宫产率应提前预防胎膜早破及急性绒毛膜羊膜炎的发生，密切关注孕妇生命体征。足月胎膜早破的孕妇在破膜后2～12 h积极引产，破膜超过12 h应积极使用抗生素预防急性绒毛膜羊膜炎[8]。

3.1.2 急性胎儿宫内窘迫：急性胎儿宫内窘迫是因胎儿急性缺氧导致，常见于临产后，由于胎盘因素、脐带异常、母体血液循环障碍等导致。本次研究中急性胎儿窘迫发生率为25.17%，为此次调查的第二大原因。随着胎心电子监护仪的推广和应用，有研究表示[9]，因胎儿窘迫中转剖宫产的发生率逐年上升。目前诊断胎儿宫内窘迫主要靠胎心监护、观察羊水性质、结合胎动情况来判断。胎心监护是监护胎儿情况的有效手段，发生宫内窘迫时胎心监护显示胎心率异常，出现晚期减速以及变异减速[10]。胎心监护假阳性率为50%，现在间隙性胎儿头皮血pH值是诊断胎儿宫内窘迫的金标准。由于这是有创操作，实际开展有一定难度，但在出现胎心监护异常或者羊水胎粪粪染时，还是应该及时尽量结合胎儿头皮血pH值、胎动、羊水性状、胎盘功能检测等准确诊断胎儿窘迫。发现有胎儿宫内窘迫时，判断短时间内不能结束分娩应当行急诊剖宫产终止妊娠。

3.1.3 产程异常：由此次调查统计资料分析得出产程异常是导致阴道试产失败中转剖宫产的另一重要因素，在本次研究中发生率为21.86%。新产程[11]规定产程为：产程分为子宫颈扩张期、胎儿娩出期、胎盘娩出期三个时期。第一产程（子宫颈扩张期）分为潜伏期与活跃期。产程异常常发生于第一产程期。有以下几种情况：①潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）不作为剖宫产指征；在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展的第一产程不作为剖宫产指征；②活跃期：以宫口扩张5 cm作为活跃期标志[12]。活跃期停滞的诊断标准：破膜且宫口扩张≥5 cm，如宫缩正常，宫口停止扩张≥4 h诊断为活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断为活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征；③第二产程延长的标准：对于初产妇，如未采用药物镇痛，产程超过3 h无进展可诊断；如行椎管内镇痛，超过4 h可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2 h可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3 h可诊断。

新产程施行后，延长了产程的观察时间，让产妇有更多的阴道试产时间，降低了中转剖宫产率[13]。但是，若在新产程给予的最长观察时间内，产程仍无进展，发生胎儿窘迫、产后出血等并发症的风险会升高。有效的产程管理是促进产程顺利进展及顺利进行阴道分娩的原因之一。有研究发现[14]，进行分娩镇痛可以缩短产程，提高阴道分娩的成功率。另外，在产程观察过程中，应用分娩球、自由体位等助产方式的应用可以可有效缩短产妇的产程，降低并发症总发生率，减轻产妇疼痛程度，更利于阴道分娩。

3.1.4 头盆不称/相对头盆不称：本次研究中因头盆不称造成中转剖宫产的发生率为9.93%。头盆不称是指胎先露部分与产妇骨盆大小不相称，主要形成原因可分成三类：①胎儿大小正常而骨盆狭窄；②骨盆正常胎儿过大；③骨盆和胎儿大小均正常。处理方法是在临产前充分评估胎儿大小和精确测量孕妇骨盆宽度，有无阴道试产成功的可能。若判断胎儿体重过重，经阴道生产可能性小时，可直接行剖宫产。若为骨盆狭窄，根据测量结果，了解产力、胎方位、胎儿大小、胎心率、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合孕妇情况决定分娩方式[15]。若为绝对性头盆不称，可直接行剖宫产术；若为相对性头盆不称，经B超检查、肛查、阴道检查后，有阴道试产条件者可继续阴道试产，密切观察产程进展，适当使用助产技术帮助分娩。研究发现，应用磁共振测量女性骨盆及胎儿胎头截面指数，可预测相对头盆不称的客观参数，为分娩方式的选择提供参考。

3.1.5 胎位异常：胎位异常是造成难产的重要原因之一，包括头先露、臀先露及肩先露等异常。本次调查研究中，胎位异常造成中转剖宫产的发生率为3.97%。临产前确认胎儿肩先露及臀先露，阴道分娩成功可能性低，为了胎儿及孕妇的安全，建议的分娩方式均为剖宫产术。近年来，随着助产技术的发展，外倒转胎位技术也吸引了越来越多的研究。臀位外倒转术是指经腹壁用手转动胎儿，使不利于分娩的胎位，如臀位、横位，转成有利于分娩的胎位[16]。转胎术可以提高自然分娩成功率，降低剖宫产率。外倒转术操作方便，快捷，但是影响外倒转术成功的相关因素需大样本量的进一步研究。在决定行外倒转术之前，应充分评估相关因素，严格筛选患者，掌握其适应证和禁忌证，提高外倒转的成功率[17-18]。常见阴道试产失败中转剖宫产术的胎位异常通常都是头位难产造成的，最常见的难产胎位是持续性枕横位或持续性枕后位。临产前检查发现胎儿是枕后位或枕横位都可以进行阴道试产，在无头盆不称的情况下，大多数的枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转成枕前位。枕后位或枕横位不能旋转成枕前位时，通常需要手术助娩[19]。在产程观察时，产程延长，或者出现胎儿窘迫征象应及时行剖宫产术结束分娩。研究发现分娩时对产妇进行体位指导可以帮助胎头的旋转，减轻产妇痛苦，提高自然分娩率。现在临床常用体位主要包括手膝卧位、侧俯卧位及系列性体位干预。另外，艾灸至阴穴配合体位干预对胎位不正也有较好地矫正作用。

3.2 社会因素。初产妇对分娩的恐惧情况高于经产妇，其宫颈成熟度不佳、产程时间比较长和疼痛耐受度低等均有可能引发阴道试产产妇中转剖宫产。围产期间对产妇生理、心理健康的支持就显得极为重要。研究发现，对围产期的产妇实施心理支持可以缓解产妇的焦虑抑郁的情绪，提高产妇的耐受能力，提高顺产率。在阴道试产过程中，医护人员要积极鼓励产妇，开展有效的沟通，及时补液，维持体力，有效降低疲劳及宫缩乏力的发生，减少和规避催产素的使用风险[20]。另外，孕期对孕妇和家属普及相关科学知识是很有必要的，普及阴道分娩的优势，让产妇及家属在临产前做好阴道试产的准备，产妇有更大的信心面对生产，有利于提高顺产的成功率，降低剖宫产率。

综上所述，胎儿窘迫、产程异常、头盆不称、相对头盆不称、胎位异常、急性绒毛膜羊膜炎、社会因素均是阴道试产失败中转剖宫产的影响因素，针对不同的原因在产前做好充分准备，提前预防危险因素的发生，产程观察时充分评估母胎情况，积极处理病症，提高阴道分娩的成功率。