PICC隧道式置管与非隧道式置管的置管成功率与并发症发生率的临床对比

王艳，张亚楠

（吉林省白城中心医院，吉林 白城 137000）

0 引言

目前经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）临床应用广泛，传统置管方法通常为超声引导下改良塞丁格穿刺技术。PICC导管虽具备临床优势，但据相关研究证实，置管后并发症发生率为16%，部分患者PICC带管期间因操作不当等原因易发生导管脱出继发性移位导致非计划性拔管等，增加患者身体负担及治疗成本[1]。本研究将两种置管方式临床效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取2020年1～12月吉林省白城中心医院接收患者359例，根据患者治疗情况以及外周静脉情况进行筛选，选取50例作为研究对象，根据置管方式差异将患者分为两组，每组25例。其中，A组，男15例，女10例，年龄30-65岁，平均（41.32±11.89）岁；其中胃肠道肿瘤3例、乳腺肿瘤15例、头颈肿瘤5例、胸部肿瘤2例；B组男12例，女13例，年龄31-67岁，平均（33.06±13.41）岁；其中胃肠道肿瘤3例、乳腺肿瘤16例、头颈肿瘤3例、胸部肿瘤3例；两组患者年龄、疾病类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、疾病类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①病情符合置管治疗相关适应证，且体表心电图检查结果正常；②患者均签署研究知情同意书。排除标准：①合并严重心功能疾病、存在精神障碍患者；②合并存在强迫体位患者。

1.2 方法。在超声心电一体（EDUG）引导下PICC置管，两组均由PICC专科护士进行穿刺，A组采用PICC隧道式置管，B组为非隧道式置管。具体操作方法：①超声心电一体（EDUG）引导下PICC置管：用血管超声仪查看双侧上臂，根据“区域穿刺法ZIM”，选择黄区内置管血管的穿刺点和绿区内微创隧道针穿刺部位，分别用记号笔标记，测量两点之间距离，测量置管长度消毒预穿刺侧肢体。心电图电极连接：去除患者体表金属物，安放电极片，分别贴于胸骨右缘锁骨中线第一肋间（RA）、右锁骨中线剑突水平处（RL）、左锁骨中线剑突水平处（LL），抓捕体表心电波形，确保患者心电图显示P波[2]。穿刺静脉：扎止血带，握拳，左手持探头定位预穿刺点，将血管影像居超声仪屏幕中央，右手持穿刺针，操作者视显示屏进行静脉穿刺，穿刺成功后送导丝，2%利多卡因穿刺点局部麻醉后扩皮，插入穿刺鞘，置入PICC导管。PICC尖端心腔内电图定位：观察心电图波形P波变化，当P波明显增高时，导管尖端进入上腔静脉，继续送管，P波从最高峰回落和（或）出现双向P波时，导管进入右心房，此时捕抓第2条体内双向波波形；停止送管并回撤至P波为正向最高峰时再回撤1～2 cm，即为导管尖端最佳位置（上腔静脉与右心房交汇处），捕抓第三条体内最佳位置心电波形；②隧道创建：导管穿刺点与隧道穿刺点之间2%利多卡因逐层麻醉至皮下脂肪层，扩皮刀横向扩皮做隧道穿刺点切口约0.5 cm。微创隧道针建立皮下隧道，将隧道针由隧道穿刺点向导管穿刺点方向穿刺，与导管连接带入隧道，从隧道穿刺点引出PICC导管。应用医用胶（α-氰基丙烯酸正丁酯）封闭隧道穿刺点，减少血液和组织液渗出，预防局部感染；③修剪、固定导管：修剪导管，安装减压套筒和输液接头并冲、封导管，透明敷料无张力固定导管。拍X线胸片确定导管尖端位置，记录置管信息。

1.3 观察指标。对比两组置管技术的置管成功率及并发症发生情况。对一次性置管成功率、穿刺点感染、渗血、导管滑脱、机械型静脉炎的并发症发生情况对比，得到的所有数据行统计学分析。

1.4 统计学分析。使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用等级秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性置管成功率比较。A组患者一次置管成功率与导管脱出发生情况低于B组（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者一次性置管成功率比较

2.2 两组患者置管后并发症比较。A组患者置管后出现的并发症发生率低于B组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者并发症情况[n(%)]

3 讨论

本研究显示，A组患者一次性置管成功率明显优于B组（P＜0.05）。按照“区域穿刺法”将上臂划分为红区、绿区、黄区三等份，绿区即为最佳穿刺区域，也是平时最多穿刺部位。①红色区域的静脉非常表浅、不稳定、较倾斜，如果在此部位置管会发生血栓等并发症风险，同时影响肘部活动。因此要尽量避免。②绿区的贵要静脉和肱静脉更粗、大，稳固性好，皮肤表面毛发少，不影响上臂活动，并发症发生率低。③黄区相对于其他两个区域，靠近腋窝，皮肤相对潮湿，毛发较多容易定植细菌发生感染，敷料容易松脱导致脱管。由此可见绿区是我们最理想的穿刺区域（详见图1）。

图1 区域穿刺法（ZIM）

与超声和塞丁格穿刺技术相结合，导管穿刺点选择在黄色区域的静脉，此区域静脉管径较绿区静脉管径粗，穿刺时局部不容易发生滑移；实行皮下隧道时，血管和穿刺点位置被有效地错开有利于提高置管成功率，同时机械性静脉炎发生率也会降低，这与已有的研究结果相吻合。结果表明，A组机械性静脉炎发生率低于B组，说明通过改进穿刺技术，可减少导管与血管壁之间机械性摩擦，降低机械性静脉炎发生率，为患者减轻痛苦和经济负担，并延长导管使用时间[3]。

临床上针对部分疑难因素患者，在绿区并不适合穿刺，如静脉管径过小或血管存在分支、变异；皮肤有瘢痕或病变；血管解剖位置不理想；皮肤松弛或躁动，置管后易致导管脱出等现象，这时应用隧道式置管技术将迎刃而解。隧道式置管，就是把穿刺点放在黄区置入导管，再采用微创隧道针建立一个皮下隧道，通过隧道将导管出口从黄区转移到绿区的置管方法[4]。《PICC尖端心腔内电图定位技术》建议将导管尖端定位于上腔静脉下段或靠近上腔静脉与右心房交界处。PICC专科护士应采用多种临床方法明确导管位置，导管穿刺点与皮肤之间的距离起到天然屏障作用，并且筋膜层包裹肌肉和血管，提供更好的组织张力及固定性能够起到固定导管的作用，但是导管的位置会随体位、肢体活动、呼吸等因素而发生变化，从而导致导管移动。PICC导管移动超过1cm时，需重新摄片确定导管尖端位置。隧道式PICC置管技术使导管出口有更多的选择空间，使其出口距离较远，由此可知，A组置管方式有利于导管固定，减少导管移位和意外脱管的发生，而且导管出口避开易污染区域，降低细菌沿出口位置进入导管的可能性，从而有效地防止外界因素引起的感染，延长静脉通道的使用时间[5]。

综上所述，隧道式PICC置管技术可有效提高一次性置管成功率，减少置管后并发症的发生，具有临床应用价值。