广州市海珠区中医医院2019年门诊中药饮片处方分析

邓小美

（广州市海珠区中医医院，广东 广州 510220）

0 引言

对于病人的治疗而言，一种使用率较高的中医治疗方式即中药饮片。中药饮片具体指的是经中医理论指导之后炮制加工而成的处方药品，其可以在临床中药中直接应用。作为一种具有一定预防保健作用以及疾病治疗作用的治疗方法，中药饮片处方的管理以及处方开具的规范性、合理性至关重要，若管理缺乏完善性，处方开具缺乏合理性及规范性，将会导致不合理用药现象的发生，不利于病人疾病治疗效果及治疗质量的提升，不仅会提高病人的医疗费用，若情况严重，还会对病人的身体健康以及生命安全造成影响。现阶段，中药饮片处方开具不合理的现象时有发生，针对这一问题，必须对中药饮片的实际使用情况进行深入的分析、研究，严格监测其不合理用药的情况，针对存在的问题制定相应的改进措施，能够使中药饮片处方的规范性以及用药的合理性得到有效保障。广州市海珠区中医医院是经海珠区政府批准，由广州市海珠区第一人民医院重组而成的区级中医院，经过多年的建设，中医门诊量逐年提升，随着中药饮片临床使用的增多，中药饮片处方审核的难度也逐渐加大。本次通过对我院2019年门诊中药饮片处方进行抽样点评与分析，检查经重组中医院后我院中药处方的质量情况，为以后更好地开展处方质控工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料。抽取我院2019年每个月7～14号门诊中药饮片处方，再从中随机抽取1～8月中药饮片处方每月100张，9～12月中药饮片处方每月150张，全年一共抽取了1400张门诊中药饮片处方，确保了处方数据的真实并具有代表性。其中有440张中医科，185张普外科，331张骨科，258张内科，186张康复科。

1.2 方法。依据《处方管理办法》[1]、《医院处方点评管理规范（试行）》[2]、《中药处方格式及书写规范》[3]、《中华人民共和国药典》2015年版一部[4]、《中华人民共和国药典临床用药须知》2015年版[5]及中医药理论相关知识与文献，对处方中存在的各种问题进行汇总统计与分析。严格筛查本院2019年全年的不合理中药饮片处方，主要包括处方类型选择错误、未写脚注、未写中医证型、辨证与用药不符四个方面。除此之外，对中药饮片剂量使用的合理性、毒性中药饮片用药味数的合理性以及中药饮片使用的合理性也需要进行全面的整理及分析。

1.3 统计学分析。研究所有数据全部采用SPSS 22.0软件进行分析与处理，计数数据表示为：“[n（%）]”表示，以“χ2”检验数据差异；计量数据表示为：（±s），以“t”检验数据差异，若P＜0.05，为有意义。

2 结果

2.1 患者年龄分布。在1400张门诊中药饮片处方中，患者的年龄主要分布在1～93岁，平均48.39岁，30～75岁的患者最多，占72.29%（1012/1400），儿童最少，所占比例为4.86%（68/1400），以中老年群体为主。具体见表1。

表1 1400张门诊中药饮片处方中患者的年龄分布[n（%）]

2.2 不合理处方统计。在抽查的1400张门诊中药饮片处方中，不合理处方共97张，占总抽查处方数的6.93%（97/1400）。具体见表2。

表2 不合理处方数统计[n（%）]

3 讨论

在中医临床治疗中，中医药材发挥的作用不容忽视。作为中医药材中的一个关键构成部分，中药饮片对于我国中药产业的发展发挥着重要的支撑作用，近些年来，中药饮片已经在临床治疗中获得深入、广泛的应用。作为记录病人辩证论治信息的书面资料，中药饮片处方不仅体现了中医辩证治疗的价值，并且是我国中医药发展的关键标志。中药处方的规范性除了与医院整体医疗水平的提升有一定的关系之外，还对病人的治疗安全性以及最终的治疗效果有着直接影响。近些年来，随着社会科技的不断进步发展，我国的中医理论日益趋于完善，同时，中药饮片的市场需求也在随之增大，在这样的情况下，中药饮片处方中存在的不合理问题也逐渐受到人们的关注。因此，对于医院医疗效率、质量的提升而言，中药饮片处方规范性以及合理性的提升至关重要。我院自重组中医院后，根据《中华人民共和国药典》、本省相关标准等制定了本院的处方应付规定，规范了中药处方名称，加上我院实行电子处方，杜绝了大部分不规范处方的出现，但还存在少量不合理处方现象。

3.1 处方类型选择错误。本次抽查中，共17张处方的处方类型选择错误，占不合理处方数的17.53%。主要是中医医师日常主要开处普通处方，对其他处方类型开具较少，没有选择处方类型的意识。

3.2 未写脚注。本次抽查中，共10张处方未按要求标注特殊煎煮方法，占不合理处方数的10.31%。例如，制川乌、制草乌含毒性，需要标注“先煎”；芒硝易溶于水，宜“冲服”；薄荷、砂仁、大黄及番泻叶等药物久煎有效成分易挥发或久煎有效成分会被破坏，应 “后下”。煎法的不标注或标注错误，不仅会直接影响到药效，甚至可能产生毒副作用，而且可能会引起医疗纠纷。

3.3 未写中医证型。本次抽查中，未写中医证型的处方共60张，占不合理处方数的61.86%。有的饮片处方只使用西医诊断，如诊断为“急性上呼吸道感染”“痛风性关节炎”“高血压”等；有的饮片处方中医诊断只有“病”而没有中医证型，如诊断为“感冒”“咳嗽”等。例如患者，男，诊断61岁，临床诊断为痛风性关节炎、痹证，而处方开具苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、茯苓、白术、泽泻、肉桂。痹证是一种中医病名，可分为风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、痰瘀痹阻证、气血虚痹证、肝肾虚痹证等，不同证型的痹证所用方药不一样，而该处方是四妙丸加味，功效主要为清热利湿，用于湿热下注所致的痹证。完整的中医病名和证型是药师审核处方合理性的首要条件（病名不明确的可以只写证型不写病名），如果在处方临床诊断中只有西医诊断或者中医病名，而没有中医证型，则药师在处方审核和处方点评中，无法通过辨证论治确定中药饮片处方的使用是否合理。

3.4 辨证与用药不符。本次抽查中，共10张处方中医辨证与用药不符，占不合理处方数的10.31%。例如患者，女，33岁，临床诊断为痛经、月经先期、气血虚弱，而处方开具紫苏子、陈皮、桔梗、荆芥、白前、百部、浙贝母、法半夏、炙甘草、蜜麻黄、炒僵蚕、苦杏仁等燥湿化痰、理气止咳的药物，用药与中医辨证气血虚弱不相关。又例如患者，男，49岁，临床诊断为肋痛、肝胆湿热，而处方开具北柴胡、白芍、麸炒枳实、甘草、醋香附、川芎、蒸陈皮、苍术、姜厚朴、全蝎、蒸佛手、醋延胡索，该处方是柴胡疏肝散加减，功效主要为疏肝理气，活血止痛，用于肝郁气滞证所致的肋痛，不用于肝胆湿热所致肋痛，辨证与用药不符。

3.5 提高中药处方质量的措施。处方点评应该贯穿整个处方的开具、调配、复核及事后点评的始终，我们可以通过以下措施提高处方合格率：①加强处方前置审核。药师要对医师开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核通过后，才能收费和调剂。我院可以建立健全相关信息系统，来辅助药师开展处方审核，对信息系统筛选出的不合理处方以及信息系统不能审核的地方，再由药师进行人工审核，从而减少人工审核工作，提高处方前置审核的效率[6]；②加大处方点评力度。重点对辨证论治不合理的用药处方，进行干预管理。将处方点评结果作为相关科室和医务人员授予处方权、考核绩效、评定职称和评价药师工作质量的重要依据[7]，并对相关不合理处方情况进行定期的院内通报，以此增强医师、药师的责任心，减少处方不合格率；③加强对医师、药师专业技术能力的培训，并定期对其进行职业道德教育[8]。可以利用品管圈手段，开展相关品管圈活动，不断提高医师和药师的审方意识和能力，尽量把不合理处方拦截在源头上[9]；④加强医、护、药的沟通，发现问题处方时，要及时联系医师，听取医师的理由，再判断处方的合理性，对医师处方的不合理部分及时提出建议，减少下次重复出错率[10]。通过以上措施，可以不断减少中药临床应用的不合理情况的出现。