住院医师规范化培训质量控制体系

丁 敏，罗 茜，孙晓靓，康宝丽，朱亚琴，陈 迟

(同济大学附属东方医院教学培训部，上海 200123)

住院医师规范化培训(简称“住培”)是毕业后医学教育的重要组成部分，是培养高素质医学人才，提高临床医疗水平的重要环节[1]，是培养住院医师岗位胜任力的唯一途径[2-3]。毕业后医学管理者需要把握好培训管理的每个环节，以造就合格的住院医师为目标，不断加强培训课程内涵建设，提高培训质量。住培内容主要分为在临床带教老师的指导下对患者进行日常管理；通过对患者的诊疗获得直接经验；由基地、科室提供系统培训，主要包括小讲课、教学查房、病例讨论等。其中日常诊疗工作的学习质量与机遇密切相关，教育管理部门难以把控；而系统培训是可以科学组织、按需授课、因材施教的。因此，本课题针对系统培训进行研究，初步建立东方医院住培小讲课、教学查房、病例讨论质量控制体系，以指导住培质量控制体系的建设。

1 分析现状

1.1 质量控制关键人员1：管理人员东方医院自2010年建立住培基地至2019年2月，教学培训部对住培小讲课、教学查房、病例讨论等的审核，主要是管理人员通过查看科室上交的纸质授课材料进行，存在问题是：①手工操作，工作效率低下。②实施的真实性难以考证，课程内容查重困难。③资料多存储空间大。④缺乏计划性，课程多为临时发起，住院医师参与率低于70%。⑤缺少课前预习资料，住院医师在上课过程中参与讨论的积极性不高。⑥缺乏统一的教学标准，部分带教老师概念不清，教学内容和形式五花八门，常以科室业务学习代替小讲课，以临床教学查房代替住培教学查房，以危重患者讨论代替住培教学病例讨论。⑦科室每月参与小讲课、教学查房、病例讨论教学的老师相对固定，签名造假。

1.2 质量控制关键人员2：教秘及教学主任通过征集教秘意见，了解到每月在分配小讲课、教学查房、病例讨论教学任务时带教老师不愿接受，月底没完成教学任务；课后纸质材料不能及时完成，需要反复敦促；教学主任科室事务繁忙，审核工作多由教秘代为执行，审核签名流于形式。

1.3 质量控制关键人员3：带教老师通过对带教老师的访谈，发现大多数带教老师教学目标不明确，不知道小讲课、教学查房、病例讨论的授课标准，仅凭经验教学。由于缺乏相应的考核机制，带教老师认为教学没有临床工作重要，参不参与对自己没有影响。

1.4 质量控制关键人员4：住院医师通过对住院医师的问卷调查，普遍反映带教老师授课水平参差不齐，听课效果不尽相同，教学活动科室没有要求必须参加，经常会因为忙或者有手术就缺席，每到月底老师会让补签名。

综上所述，随着住培管理工作的不断深入和细化，单纯的手工和半手工管理模式已经不能适应学员众多、培训数据繁杂、内容日益精细的住培体系。因此，建立住培教学活动管理体系解决传统管理方式弊端、提高管理工作效率、促进教学活动质量提升迫在眉睫。东方医院教学培训部采取以下措施对住培小讲课、教学查房、病例讨论进行质量管理。

2 创建体系

2.1 立标准根据国家卫健委、上海市卫健委的有关要求，结合东方医院的情况，编写《住培小讲课、教学查房、病例讨论白皮书》，内容包括小讲课流程及课后评价表，教学查房与病例讨论流程、记录模板，课后评价表及专家督导表，国家医师协会对住培基地每月完成教学活动基本次数的要求等。带教老师、教秘、教学主任、科主任人手一册白皮书，并按层级进行培训。

2.2 升系统教学培训部于2019年3月对东方医院住培管理系统进行升级，建立培训管理模块，内容包括学术活动、技能培训、小讲课、教学查房、病例讨论的排课、课程发布、课前课后资料上传、学生现场动态二维码签到及课后评价、审核、督导、教学津贴统计与工作量统计等。

2.3 改流程自2019年3月起，对东方医院小讲课、教学查房、病例讨论的实施进行全面改革，取消上交纸质版教学文档，实行小讲课、教学查房、病例讨论线下实施，线上提交与审核，主要流程如图1所示。

图1 小讲课、教学查房、病例讨论实施流程

2.4 建督导

建立三级督导制度。

① 神秘学员督查：在15个基地征集住院医师作为教学活动督查志愿者即神秘学员，根据基地大小配备3～10名不等，并对神秘学员进行评价表打分培训，签署保密协议。教学培训部每月根据带教老师发布的课程信息安排神秘学员进行督查，督查结果当日内线上提交。

② 教秘督查：基地内各亚专科教秘交叉互查，每位教秘负责一个科室，根据带教老师发布的课程信息，进行现场督查，要求督导率须达到70%以上，督查结果当日内线上提交。

③ 科主任督查：科室主任每月随机检查小讲课、教学查房、病例讨论的质量及完成情况，不合格的当月可退回。

2.5 育师资东方医院于2019年7月至10月开展为期4个月的改善临床带教老师授课技巧，提高小讲课授课质量的研究。该研究选取99名带教老师分批进行《临床教师讲授技巧修炼课程》培训，培训后对小讲课质量进行跟踪调查和及时反馈。

2.6 修制度将小讲课、教学查房、病例讨论纳入个人实绩考核、职称晋升及科室年终绩效考核中，教学培训部每月根据审核结果核定工作量发放教学津贴，科室年终绩效根据年度工作量完成情况按比例发放。

3 结 果

3.1 住院医师对小讲课、教学查房、病例讨论质量评价分析建立体系后在课程内容、设施设备及课程总体印象、合格率方面显著高于建立体系前，不合格率显著低于建立体系前，P<0.05差异有统计学意义(表1-2)。

表1 建立体系前后，住院医师对小讲课、教学查房、病例讨论教学质量评价比较

表2 建立体系前后，小讲课、教学查房、病例讨论合格率比较[n/(%)]

3.2 建立体系前后参加小讲课、教学查房、病例讨论教学老师人数比较小讲课、教学查房、病例讨论教学纳入个人及科室考核后参加教学老师人数显著高于纳入考核前，P<0.05差异有统计学意义(表3)。

表3 建立体系前后，参加小讲课、教学查房、病例讨论教学的老师人数比较

3.3 建立体系后，住培医师结业综合考首次考试通过率比较住培医师结业综合考首次考试通过率显著高于建立体系前，不合格率显低于建立体系前，P<0.001差异有统计学意义(表4)。

表4 建立体系前后，住培医师结业综合考首次考试通过率比较[n/(%)]

4 讨 论

完善的住培组织和管理体系是培训顺利实施的必要条件[4]。东方医院通过建立住培教学质量控制体系，提高小讲课、教学查房、病例讨论教学质量。《住培小讲课、教学查房、病例讨论白皮书》明确教学活动实施流程、住院医师参加率、课后评价率以及授课材料的提交时间。格式化手写记录模板，有效提升小讲课、教学查房、病例讨论的内涵质量。质量控制采用人控与技控相结合的方式，通过建立管理系统，改进流程，提高工作效率。针对老师参与教学积极性不高等问题，从修改制度上予以彻底解决。研究表明与职称和绩效挂钩有利于激发带教老师参与住培教学的积极性[5-6]，本研究结果与文献报道一致。提高带教老师授课水平和教学质量是实现住院医师培养质量同质化的重要保障[7]。师资队伍能力建设是提升住院医师培训质量的核心[8-9]。为此，东方医院教学培训部针对带教老师进行为期四个月授课能力培养的专项研究，培训后带教老师小讲课授课水平与教学质量显著高于培训前。曾庆奇等[10]的研究表明，带教教师还需要进行更多的培训，将教学方法规范化、标准化、流程化和科学化，通过开展示范实践教学，逐步使带教老师掌握规范的教学方法，提高其培训活动组织能力。培养一名优秀的带教老师，不仅仅是授课能力的培养，还要注重其综合能力的培养。因此，东方医院教学培训部为带教老师提供大量的师资培训机会，如结构性思维、提升带教管理、时间管理、培训项目的运营及管理等授课能力的拓展培训。

本次研究显示，自建立质量控制体系后，东方医院2020年国家结业综合考试首次考试通过率显著高于建立体系前，在88名考生中只有1人因为综合知识考试不合格而没通过，表明规范的小讲课、教学查房、病例讨论训练有助于住院医师顺利通过国家结业综合考试。

5 结论与展望

东方医院住培小讲课、教学查房、病例讨论质量控制体系的建立，卓有成效地提升教学活动质量，为住培质量控制体系的建设提供参考依据。未来将进一步利用信息化手段提高工作效率，推进精细化管理，做到培训同质化，注重形成性评价和反馈，切实提高住培医师的临床思维能力与决策能力。高质量的小讲课、教学查房、病例讨论有助于提升住院医师的临床思维能力与决策能力，东方医院通过专项培训提高带教老师授课水平及小讲课质量已取得切实成效。回顾东方医院十年的住培管理经验，单一的管理方式无法全面提升住培教学培训质量，只有建立完善的质量控制体系才是保障住培教学培训质量的有效手段。东方医院的三级督导制度因施行时间较短，在本次研究中尚无足够的数据纳入分析，今后将强化督导。