基于云平台信息系统的医联体建设实践

单 杰 张晓祥 王 梁

华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉 430000

当前，我国的医疗服务行业面临医疗资源特别是优质资源匮乏、医疗资源总体分布不均、优质资源相对集中、医疗服务体系不够完善、医疗技术发展困难等诸多现实问题。2013年以来，国务院办公厅、国家卫生健康委等部门多次发布相关政策，为互联网医疗、远程医疗、分级诊疗以及医联体的建设和发展提供指导。

1 基于云平台的医联体信息系统

1.1 云平台信息系统介绍

云平台的快速部署和隔空联动能力，让其在医联体信息系统的建设中，具有天然的优势。新一代医疗信息云平台，无论是对于有相同法人还是不同法人的多个医疗机构，均可实现医疗资源共享、落实分级诊疗、提供全生命周期健康服务等要求。除此之外，云平台架构还具有高并发访问量、高安全性、高可用性、支持海量数据存储和大型文件存储等特性。

平台可涵盖一体化HIS & EMR、集成平台、公共服务平台、PACS、护理等应用系统，可有效支持多机构医疗业务运行，实现医联体内医疗机构集团化统一管理。信息平台大大地提升了各机构、各业务的服务效率和质量；另外，这些信息化建设成果也将惠及广大居民，改善病人就医体验，合理控制医疗费用，缓解看病难、看病贵的问题，提高居民满意度和居民整体健康水平[1-2]。

1.2 医联体业务形态设计

1.2.1 区域医疗协同体系

医联体规划业务蓝图的实现需要以区域内医疗活动的跨机构协同体系为核心建设目标。

医疗跨机构协同要求区域内“医、护、药、技”几大资源板块，打破原有服务界限，围绕“以患者为中心”，实现跨机构的医嘱闭环管理，进而达到“医疗资源下沉”和“患者下沉”的“双下沉”目标。

针对区域医联体组织，还需要从医疗质量、医疗安全等方面建立一体化的医疗管理体系，以保障整个组织有效的运转[3-4]。

1.2.2 区域分级诊疗

医联体建设的目的之一，是要能落实区域内的分级诊疗，做到基层首诊、双向转诊等。而作为信息系统，①需要能方便地提供双向转诊的功能，使患者及医疗机构能流畅便捷地完成业务操作；②要支持医联体内部的临床数据和检查检验结果互通互认，满足区域医疗协作的技术基础[5]。

医联体内的医疗机构通过分工协作、资源共享、无缝连接、高效运行，突出体现医疗服务的连续性、可及性以及高效性，提高医疗机构整体服务能力和诊疗效率，切实实现了分级医疗“基层首诊、双向转诊、上下联动，急慢分治”的十六字方针，以及专家定期下基层、专科建设统一协调、人才培养培训流动机制、供需资源共用共享等目标，在缓解医疗机构服务压力的同时，为区域内患者提供更优的医疗服务[6-7]。

1.2.3 区域医疗大数据中心

形成统一的数据采集和存储机制，按照医联体认可的一套数据标准，将需要的业务数据从各个医院业务系统中抽取出来，进行数据统一存储与应用，将当前“数出多源”向“数出一源”转变，以便于下一步的数据挖掘与利用[8]。

以“数据湖”的方式对整个区域的全量医疗健康数据进行存储，构建形成一个平台(医疗大数据平台)、三个维度应用(临床数据中心、运营管理数据中心、科研数据中心)。

在数据平台及三大数据中心的基础之上，建设相关的数据应用，包括患者全景视图、病历全文检索、院长驾驶舱、各类运营主题分析等。这些应用内嵌到医疗核心业务当中，为临床医护以及管理者决策提供支持；同时通过数据开放平台，将数据与外界实现对接、上报与共享。

1.2.4 居民全生命周期健康服务

构建医联体慢病管理体系，并配合急救体系，以及以基层医疗机构为载体的公卫协同体系，形成由急救、诊疗、慢病管理、人口健康服务为一体的全生命周期健康管理体系，通过为患者提供连续的健康服务将患者留在本地，降低普通患者转出率。

同时，形成医疗机构间、医疗机构和公卫机构间的业务联动和统一标准的健康档案，为居民提供更为完善的健康管理，记录居民的全生命周期健康数据，为居民制定更为有效的卫生政策[9]。

基于云平台信息系统的医联体业务示意见图1。

图1 基于云平台的医联体业务示意图

2 医联体建设与实践

2.1 技术架构

医联体平台的技术架构主要包含五个层次，即应用层、服务层、资源层、交换层、接入层。

2.1.1 系统应用层

医联体系统应用层由医联体服务应用和医联体服务质控监管两个部分组成。通过统一的医联体门户访问，可实现远程会诊、双向转诊、院间协调、远程预约、远程医学教育等医疗服务。通过系统集成，各应用能够实现“即插即用”。通过医联体服务质控监管模块提供的功能，实现对医联体环境下医疗业务的授权管理，以及运营情况的统计分析、辅助决策等多种数据服务。

2.1.2 系统服务层

医联体系统服务层所提供的服务包括注册服务、流程服务、存储服务，用于通过医联体数据传输对象与医联体业务逻辑层直接进行交互，集中进行系统的业务逻辑处理。

2.1.3 系统资源层

医联体系统资源层所提供资源包括结构化数据、非结构化(文档、音视频资料)数据、结构化文档数据、应用服务资源等。主要用于支撑跨区域医疗工作开展的管理协调以及跨区域远程医疗工作开展的效能建设。

2.1.4 资源交换层

医联体资源交换层包括：企业服务总线 ESB、通用文件传输 GTP、数据集成 ETL、统一媒体控制单元 MCU。信息交换层根据业务流程，通过数据接口或消息传递与其他信息系统进行数据交换，实现信息共享、数据上报等功能。主要用于：①满足临床信息跨医院、跨区域的信息交换和协同应用；②医疗服务资源的注册、申请、授权、管理、监控，实现基于服务的信息资源共享交换；③满足基于卫生医疗行业数据规范的业务信息采集，并对外部系统提供基于文件的数据交换服务；④满足医联体数据仓库建设过程中的数据采集、加工、转换处理的数据集成要求；⑤满足音视频信息的跨医院、跨区域交互，并按照平战结合要求，集成突发公共卫生事件应急指挥视频会议系统。

2.1.5 资源接入层

医联体信息资源接入层是医联体系统的基础，包括应急指挥系统、区域卫生信息平台、医疗机构信息系统、医疗机构集成平台、医疗信息采集系统。

2.2 建设与实践

医联体的功能建设主要包括远程医疗协同平台、远程教育/培训平台、质控平台、费用管理平台以及运营管理平台等。

2.2.1 远程医疗协同平台

远程医疗协同平台由六个模块组成：双向转诊、远程会诊、远程诊断、远程联合门诊、远程手术以及远程会议[10-12]。

在获取(或录入)患者信息、填写会诊申请信息、补充病历资料等过程之后，申请医院将形成一条会诊申请。支持对会诊申请进行分诊并填写会诊记录，实现会诊报告的编写、修改、CA电子签名与发布，会诊完成后可进行会诊评价，全流程实行业务闭环管理。

远程诊断则是通过向医联体内下级医疗机构开放上级医疗机构的优质医疗资源，实现区域内医疗资源共享和医技远程诊断，是解决区域内优质资源分布不均、快速提升下级医院的诊疗水平、缓解患者看病难的重要举措，也是医联体建设的重要目标之一。通过检验、病理、放射、心电等多个医技诊断中心以及会诊等临床业务共享服务中心的建设，能够给患者以及医联体内各医院带来显著的益处。

远程联合门诊区别于传统的远程会诊，是一种密切联系当地医院，固定出诊专家排班，在当地医院专科医生的陪诊下，为当地门诊预约专科病人提供医疗服务的一种互联网诊疗模式。

而远程手术则需要支持远程医疗平台与医院数字化手术室系统集成，支持在远程医疗平台上对手术进行观摩和讨论,同时支持远程专家对手术室云台的实时控制。

2.2.2 远程教育/培训平台

通过搭建远程教育培训平台，对现有培训资源进行有效整合和再利用，为医护人员提供正规的医疗教育培训，形成有效的学习型组织，促进区域内三级医院与基层卫生服务机构的合作，提高区域整体医疗服务水平怕[13]。远程教育培训平台应支持面授教育培训的信息化管理，包含教学系统、学习系统、考核系统、管理系统、统计分析等模块，具有齐全的角色设置和权限管理功能。

2.2.3 质控平台

①人员资质管控。通过人员资质管控，可以对互联网医院建立规范、统一的个人资质库及医师执业信息档案，动态监测被授权者的资质使用情况，确保重点岗位人员的能力和素质，建立完整的考核评价体系[14]。②监管服务平台。对每个分析主题、每个指标进行多维度、多角度、多趋势的分析，并可针对新的业务场景，进行零编码的快速实现。

2.2.4 费用管理平台

医联体龙头医院与多家下级医院对接，各个下端医院子业务系统向上端医院发起会诊和诊断等业务时，平台接收到下端医院请求，向上端发起业务，同时结算平台完成相应的结算费用任务，包含专家费用、物流费用、检查费用、检验费用等各种场景费用。根据与各家医院的业务交互，进行相应的费用计算处理后，对各场景费用转成账单及支付的过程进行全程管理，提交给后台财务管理系统进行结算。

费用管理系统集成应收及应付管理模块，提供服务包、协议定价等的维护，提供应收审核、对帐完成收款等操作，提供从应付审核、对帐、开票及完成任务付款等操作。

2.2.5 运营管理平台

提供远程医疗标准化体系建设、远程医疗业务管理体系建设、平台运营评估服务[15]，包括：①搭建医联体远程医疗标准化管理体系。包括医联体运营管理制度、远程医疗服务标准化体系、远程平台诊疗质量管理制度等。②在医联体内部医院经营状况前后对比分析基础上，核算医联体所导向的业务增收情况，分析医联体模式效益，制定进阶发展规划。③学科建设咨询服务。根据医院发展需求，借助国家级医院医资力量，针对性设计医联体医院的专项发展方案，如学科扶持、科室建设等[16]。

3 区域医疗生态建设

为了增强用户粘性，提升流量转化，在满足医联体内医疗机构和患者基本医疗需求的基础上，有序地引入生态圈服务，例如药品配送、健康医疗保险、健康检测、可穿戴设备、健康管理服务、金融服务等，进一步促进医院核心业务发展。

3.1 院前和院后的服务延申

拓展医疗服务范围，引入健康服务、康复服务等增值服务内容，向院前和院后延伸。开展诊前咨询服务，应用营养学、医学以及其他相关学科的知识，遵循健康科学的原则，利用健康咨询技术及方法，帮咨询者有效解决健康问题；针对部分慢病患者，开展了护理延伸服务，医生通过平台做好慢病管理；建立出院病人随访制度，用制度来指导医护人员开展随访工作，追踪术后康复效果，让病人感受到关怀。

3.2 智慧医疗奠定生态服务基础

“互联网+”浪潮下，智慧医疗成为医疗信息化的最终目标。可以利用物联网相关技术来实现患者和医护人员、医疗机构以及医疗设备间的实时互动，实现信息化、智慧化医疗。同时，融入更多传感技术、人工智能等科技手段，让医疗服务真正走向智能化，进一步推动医疗卫生事业的健康繁荣发展，为大健康生态服务提供数据和平台基础。

3.3 拓展合作伙伴完善生态闭环

生态协同是健康医疗大数据发展的必然之路，通过引入各行各业的合作伙伴，共建大健康生态。推动健康医疗大数据产业，为整个医疗行业和社会经济的发展贡献新动力、新动能。衍生的业态可能包括智能健康、运动、食品营养、旅游、养老等。

4 讨论

在2019年底爆发的新冠肺炎疫情期间，通过建立信息共享体系、医疗及其他资源支持体系、联网+健康服务、监测预警提醒等，基于医联体的资源协同，实现了立体化防疫体系的搭建。医联体平台的区域医疗资源共享、医疗活动跨机构协同、数据中心等功能也必将让其在今后可能发生的其他公共卫生事件中发挥更大作用。

在运营管理方面，不同于以县区公立医院为龙头的医共体，医联体内医疗机构分布更广，各医疗机构的组织架构、医疗水平、医疗管理、财务管理乃至信息化水平都各不相同，因此在医联体建设初期，主要在医联体内部以对口帮扶、技术支持为纽带形成合作，而随着各医疗机构合作深入，选取合理的共生单元、营造高效的共生环境和选择适宜的共生模式[17]，可在有条件的医疗机构之间推行人、财、物统一管理模式，从“医院文化建设、医院管理、学科建设、人才培养、诊疗技术、服务能力”方面六位一体建设紧密型医联体[18]，促使医联体成为目标一致的共同体，即医联体可从松散型逐步过渡到紧密型。

同时，要通过平台的运营管理，平衡医联体内各机构的利益，达到双赢，以此调动各方参与医联体建设的积极性，促进医联体的健康、长远、稳定发展。