住院病案首页与DRG关系发展研究——基于CiteSpace的可视化分析

蒋陆娟 张明华 濮雅娟

苏州大学附属第二医院 江苏苏州 215004

我国医院信息化建设不断完善，产生了体量庞大的医疗数据，住院患者的病案首页既是DRG工作的直接数据源，又是标准化程度最高、最易于挖掘、最具有价值的医疗大数据。加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进医疗机构精细化、信息化管理，就显得尤为重要。为此，2016年5月，原国家卫生计生委颁发了《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》以及《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》，对于临床诊疗数据规范化管理提出“四统一”的要求，帮助医院实现“统一病案首页的书写规范、统一疾病的分类编码、统一手术操作的编码、统一医学名词术语”[1]，为医院评价、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的医疗数据。

近年来，国家引入DRG对三级医院评审[2]、国家临床重点专科评估[3-4]进行应用和评价，而以北京为代表的部分省市也正在积极努力探索DRG与预定额付费制度(DRGs-PPS)[5]。2019年5月20日，国家医疗保障局公布了30个医疗保险DRG付费的试点城市，30城医保付费改革正式纳入DRG付费国家试点工作[6]。然而标准的病案数据是保证医疗数据统计质量的前提，是医疗数据统计的重要来源，是DRG付费的基础。因此，在国家逐步推行DRG的过程中，我们首先要关注医院数据质量，尤其是住院病案首页质量。

CiteSpace是科学知识图谱可视化软件，运用共线和聚类的方法对文献进行可视化分析的Java应用程序[7]。本文借助知识图谱可视化视角，回顾住院病案首页与DRG关系发展研究情况，共同探讨研究趋势及研究热点，并为未来该领域的研究方向提供参考。

1 研究设计

1.1 研究数据

本文在阅读大量相关文献的基础上，以中国知网的数据期刊库(CNKI)为源数据库，通过高级搜索，以主题 OR 关键词为检索字段，(住院病案首页+病案首页+病案首页信息)AND (DRG+诊断相关分组+疾病诊断相关分组+按病种付费)为检索词，期刊来源类型选择学术期刊，检索年限设置为2001年1月1日起至2021年文章发表前，共检索出相关文献 458篇。同时，为提高研究样本的信效度，进行数据清洗，剔除无效文献后，保留有效文献434篇。

1.2 研究方法

本文主要运用CiteSpace 5.7 R5可视化软件和EXCEL计量统计方法研究分析住院病案首页与DRG关系领域现有成果，将检索到的中文文献题录以CNKI中的“Refworks”格式导出，包含了题目、作者、期刊、关键词等信息。在CiteSpace 5.7 R5可视化软件中对信息进行格式转化和参数设置，分析得到相关的可视化图谱，从而把握研究热点及前沿分析，以期提高认识，为进一步研究提供依据。

2 研究现状

2.1 年度发文趋势

从时间角度来看，对该领域年度发文量进行分析，可以直观展现该研究领域随时间发展的情况。众所周知，发文量与研究的活跃度息息相关，一般发文量越多，表明活跃度越高。可以将近20年的发展分为3个时期，即萌芽探索期(2001—2010年)、缓慢增长期(2011—2018年)以及快速发展期(2019—2021年),见图1。

图1 2001—2021年发文量年度趋势图

萌芽探索期(2001—2010年)年度发文量较少，年均小于5篇，占总发文量的3.46%。说明在此时期该领域处于刚刚起步阶段，只有极少数的学者从事相关领域的研究。缓慢增长期(2011—2018年)虽年度发文量均小于50篇，但较萌芽探索期已经有所增长，该时期发文量占总发文量的38.02%。快速发展期(2019—2021年)的年增长速度快，且年度发文量均大于100篇，占总发文量的58.52%。根据其增长速度，预测至2021年末发文量可达151篇。表明了该时期学者研究热情高涨，社会研究热度高。伴随着国家对DRG的逐步推广实施，未来必将成为研究焦点。

2.2 学科及期刊分布

通过对文献发表所属学科与期刊的情况统计，可以看出哪些学科热衷于研究这一领域，又有哪些期刊关注收录较多该领域文章。文献收录排名前5的学科及期刊分布见表1。医药卫生方针政策与法律法规研究这一学科收录文献最多，占绝大部分，文献占比高达87.27%。表明医药卫生方针政策与法律法规研究学科是该领域的最主要研究阵地。另一方面，期刊发文量总体还处于较低水平，排名第一的是中国卫生质量管理杂志，占全部期刊的30.67%。中国医院管理杂志排名第二，占比22.67%。中国医院统计、中国社会保障、中国卫生政策研究归属三、四、五名，占比从9.33%降至4.00%。

表1 前5名学科及期刊分布发文量

2.3 作者与机构分布

其主要研究团队来自各大医疗机构及其内部工作人员，缺少高等院校学者的加入，其中来自北京地区的学者居多，主要有北京医科大学相关医院，北京大学人民医院等，上海地区也有部分医院占主体，这可能与国家出台的相关的试点政策有关。另外，通过分析可以得出，整个网络密度较为稀疏，各单位间合作少，学者处于独立研究状态，合作比较松散，团队间交流不密切。见图2、图3。

图2 发文机构共线图谱

图3 发文作者共线图谱

3 研究热点与前沿分析

由前文分析可知，萌芽探索期和缓慢增长期的发文量实在有限，故截取时间跨度为 2015—2021年间的文献利用citespace可视化软件进行关键词共现分析，探讨该时期该领域的研究热点和和研究方向(见图4)。设置分区长度为1a，节点类型为关键词(keywords)。图中显示118个节点，151条连线，网络密度为0.0219，出现频次越高，所显示的节点越大。图谱中字体大小反映出现的频次，连线的粗细反映合作密切程度。

图4 关键词共线分析知识图谱

一般认为Q>0.3，且S>0.5为聚类合理。从分析结果上看，本次聚类图中Q=0.7708，S=0.9341，即认为病案首页与DRG关系研究的关键词聚类结构显著且聚类合理，可以进一步通过聚类分析了解该研究领域议题的发展趋势。通过聚类分析得到关键词时区图图谱，见图5。展示了#0 疾病诊断相关分组、#1平均住院日、#2支付方式、 #3 住院费用、#4 住院病案首页、 #5 病案首页 、#6 绩效管理、#7入组率、 #8编码员 、#9 DRG付费等9个聚类，除去本文研究的主题词病案首页以及疾病诊断相关分组外，其余排名靠前的关键词是：平均住院日、住院费用、绩效管理、入组率、编码员。由此可见，病案首页数据被广泛应用于医疗评价和医保付费方面，而病案首页数据的质量从中起着至关重要的作用。相关文献中陈丽君等[8]对42 351例住院病案首页进行质量监控和改进，结果发现经过一段时间的改进之后，医院主要诊断和主要手术操作编码的错误率由原先的6.37%下降到4%，入组率由42.20%提升至72.24%，较好地说明了住院病案首页质量控制能有效提高DRG入组率。住院病案首页质量特别是疾病诊断及编码质量对准确入组起到了至关重要的作用。刘明跃等[9]通过对临床医师、编码员、行政人员在住院病案首页方面的科学规范化管理，大大提升了住院病案首页的填写质量，使得住院首页数据更能客观地评价 DRG 绩效。

图5 关键词时区图图谱

4 讨论

4.1 我国住院病案首页与DRG关系发展的研究大致发展经历了2001—2010年的萌芽探索期、2011—2018年的缓慢增长期、2019—2021年的快速增长期3个阶段，发文量分别占总发文量的3.46%、38.02%和58.52%。从文献的数量和发展进程来看，其研究在经过不断的推动和深化后，研究热情高涨，发展形势蓬勃，研究的数量和质量都取得了一定的进步，文章数量呈逐年递增趋势。但其中核心文献发文量较少，研究的广度和深度不够，研究质量需要进一步提高。在学科研究方面，医药卫生方针政策与法律法规研究学科成为该领域的最主要研究阵地，有待进一步尝试跨学科领域研究。

4.2 从发文作者及发文机构图谱数据来看，该领域研究逐步受到关注和重视，但尚未形成明显的核心作者群，研究主力军主要集中在各大医疗卫生机构，且他们之间没有明显的合作关系。综合来看，在该领域具有较大影响力和较高活跃度的学者是北京大学第三医院的胡牧[10]、首都医科大学简伟研[11]、北京市卫生健康委信息中心的郭默宁[12-14]等。其中部分学者间有合作关系，主要是来自于同一单位或者同一试点技术指导组，有工作上的往来。然而绝大多数的学者目前还都处于较为独立的研究状态，合作比较松散，团队间交流不密切。今后，有待进一步加强研究学者和研究机构的合作，进一步加强高等院校和研究机构的合作交流，以便更好地促进相关研究的开展。此外，研究还发现，目前该领域的研究学者和研究机构多集中在北京、上海等经济较为发达的城市，体现了这些城市走在该领域研究前沿，部分试点城市，能为相关研究提供充足的人力、财力、物力支持。

4.3 近年来该领域的研究热点不仅仅围绕病案首页与疾病诊断相关分组，除此之外还主要有付费方式、绩效管理、入组率等领域。病案首页质量直接影响 DRG分组的质量和使用分组后的效果，并与付费绩效挂钩。DRG支付体系作为医疗保险供方的费用支付方式之一，已成为我国医保发展的主流趋势，医保已成为病案信息利用的主体，做好病案的物理性质管理，保存好完整、高质量的病案，对社会医疗保险和商业保险的顺利实施起到非常重要的作用，对实施 DRG也有重要影响[15]。在病案首页填写中，如果主要诊断选择错误，医保将不能按病种疾病付费。错误编码会导致该入组的病种无法入组，得不到该病种费用的报销，影响整体医院的医保收入[16]。相关数据填报的准确性不达标更会导致 DRG评价的客观性难以保证。所以，病案工作都是DRG工作的重中之重，病案首页诊疗信息是DRG支付工作的重要组成部分，而编码正确率是DRG入组的关键因素，我们要在提高病案首页填写质量的同时，也要同步提升编码质量。编码员作为核心力量，需要不断强化自身业务能力，对自身提出高标准严要求。作为一名合格的编码人员不仅仅要拥有扎实的编码专业知识，具备病案质控和阅读能力，还需要运用沟通技巧加强与临床医生的沟通，并掌握一定的临床医学知识，如此才能正确翻译疾病及手术与操作编码。总之，为了更好应用和推广DRG,医院管理者需要更加重视病案首页的数据质量，只有不断改进提高首页填报质量完整性、规范性和标准性，才能更好地适应DRG评价方法。

本文利用可视化分析归纳住院病案首页与DRG关系研究的已有文献，尝试全新研究方法和视角探讨两者间的关系，但研究中仍有不足，数据库选择较小，除中国知网外，未在万方、维普等数据库进行检索，在后续研究中需要扩大检索范围，亦可将国外相关文献纳入检索分析范围，借鉴国外经验，更加全面，准确分析两者的相关研究。