梅毒阳性突发性耳聋患者的临床特征

吴拥真 汪毅 任同力 赵晖 赵婕丽 王璟

[1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉头颈外科 上海 200031；2.国家卫生健康委员会听力医学重点实验室(复旦大学) 上海 200031；3.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031]

在青霉素广泛使用后，梅毒患者已不多见，但2000年后其发病率明显上升，世界卫生组织(WHO)估计全球每年新增成人梅毒患者1 100万人[1]。耳梅毒成为引起听力下降的原因之一，而且越来越常见[1]。本研究回顾分析8例梅毒血清学检验阳性突发性耳聋(简称突聋)患者的临床症状、听力学检查、血清学检验及治疗效果，为耳梅毒的早诊断、早治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料 2017~2020年于我院耳内科诊治的梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum particle assay，TPPA)阳性和(或)快速血浆反应素试验(rapid plasma regain test，RPR)阳性的突聋患者8例。所有患者均符合中华医学会制订的突聋指南[2]。其中男性2例、女性6例；年龄18~59 岁；病程5~35 d；单耳4例、双耳4例。TPPA阳性7例、弱阳性1例；RPR阳性5例、阴性3例。所有患者均伴耳鸣，伴眩晕7例、伴耳闷7例。排除噪声、耳毒性药物、中耳炎、自身免疫性疾病、梅尼埃病、听神经瘤等其他因素引起的耳聋。所有患者血清学检验支原体、疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒等均为阴性。声导抗均为A型，排除中耳功能异常。耳部常规检查及颞骨高分辨率CT扫描和(或)内听道磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查均未见异常。

1.2 方法 参照2015年美国疾病预防控制中心制订的梅毒治疗指南[3-4]以及中国突聋治疗指南[2]：第1例二期梅毒患者转外院采用大剂量苄星青霉素进行正规驱除梅毒(驱梅)治疗；其余7例患者给予突聋规范治疗。突聋治疗方案：银杏叶提取物静脉滴注；地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注或者鼓室内注射；甲钴胺肌内注射；联合高压氧舱治疗。伴眩晕者给予口服甲磺酸倍他司汀。

1.3 疗效判定标准 按照中华医学会2015年制订的突聋临床实践指南标准[2]：痊愈，受损频率听阈恢复至正常；显效，受损频率平均听力提高30 dB以上；有效，受损频率平均听力提高15~30 dB；无效，受损频率平均听力改善不足15 dB。

2 结果

耳鸣减轻3例(听力改善有效的3例)，眩晕症状均改善，耳闷改善4例。

常规突聋治疗的7例患者，有效3例、无效4例；协同驱梅治疗的1例患者无效；无痊愈及显效病例，且治疗后仅2例在实用听力内(<45 dB)。8例患者的临床资料详见表1。

表1 梅毒阳性突聋患者的治疗前后的听力及耳科表现

第1例病例梅毒RPR强阳性(滴度1:160)，同时有二期梅毒的四肢、皮肤表现(图1)，诊断为二期梅毒。此次入院前在外院予驱梅治疗。其余7例结合病史和临床表现诊断为潜伏梅毒，其中病例2年龄为18岁，感染时间<1年，RPR滴度1:8，为早期潜伏梅毒，另外6例为晚期潜伏梅毒。按照Linstrom等的耳梅毒定义[5]，这8例患者可以考虑为耳梅毒；但是按照Theeuwen等的耳梅毒定义[6]，这8例患者尚不能诊断为耳梅毒，可以考虑为梅毒血清学检验阳性的突聋患者。本文采用后一种定义。

图1 第1例患者的小腿皮疹

3 讨论

3.1 耳梅毒的诊断 目前临床上耳梅毒的诊断标准尚未达成共识。1993年，Linstrom等[5]将病因不明，出现耳蜗和(或)前庭功能不全，梅毒血清学检验阳性的患者定义为耳梅毒(otosyphilis)；2018年，Theeuwen等[6]认为应综合考虑患者的临床症状、听力学检查、血清学检验及驱梅疗效等诊断耳梅毒。我们认为，Theeuwen等的定义更合理，因此本研究中的8例突聋患者不能诊断为耳梅毒，但可以考虑为梅毒血清学检验阳性的突聋患者。

3.2 耳梅毒的临床特征 还有文献报道耳梅毒的听力损失表现多变：突发或渐进性、对称性或非对称性感音神经性耳聋[6-8]；类似梅尼埃病的波动性听力下降[7-9]；传导性听力下降[10]等。耳梅毒的耳蜗、前庭症状各异，其中最常见的是突然出现的双侧、不对称、轻度或中度感音神经性听力损失[6-8]。先天性梅毒通常是不伴眩晕的非对称性重度感音神经性听力损失，言语识别率差；多数二期及晚期梅毒患者可能出现突发或快速进展性双耳感音神经性听力下降，伴耳鸣或不同程度眩晕[3-4]。也有部分患者出现波动性听力下降，类似梅尼埃病表现。Steckelberg等[7]发现38例耳梅毒患者中24%具有内淋巴积水的经典三联征。Morrison等[9]观察到梅毒患者颞骨改变的明显特征是耳蜗区域内的淋巴管闭塞，引起膜迷路积液。也有报道[11]表现为传导性耳聋。

由于梅毒发病率有所上升，潜伏期出现突聋在耳鼻喉科临床应引起重视，尤其是近年鼓室内注射糖皮质激素(简称激素)在突聋治疗中越来越广泛。因此，尽早确诊耳梅毒有助于保护临床医师，减少医源性感染。目前梅毒伴突聋的文献报道不多。孙乐栋等[11]报道1例26岁男性患者，因突发听力下降、耳鸣3 d就诊。Papalini等[12]报道了1例50岁因单侧视力障碍入院的男性患者，入院后发现双侧感音神经性听力下降。de Goffau等[13]报道了1例53岁耳梅毒引起单侧听力下降和耳鸣的患者。刘勇刚等[14]回顾分析了以突聋首诊的8例耳梅毒患者。

本文报道的8例患者具有以下临床特征：患者或家属有在未保护状态下的非婚性生活史，均出现突发性听力下降，多数伴眩晕，梅毒血清学检验阳性，一半病例为双侧听力损失。与国外文献报道不同的是，国外病例常有同性恋史，人类免疫缺陷病毒阳性率高，本研究中病例HIV均为阴性。另外，国内梅毒相关病史应注意询问商业性行为、非婚性行为，或者打耳洞、纹身，多人共用剃须刀等[15]。本组病例中女性偏多，可能与被配偶传染不知情，不能及时进行驱梅治疗有关。本组病例听力损失程度与类型无典型规律，但是双侧发病率较高。因此，临床上发现双耳突聋患者应行梅毒血清学检验。

3.3 耳梅毒的治疗 耳梅毒的治疗标准尚未达成一致，目前主要采用苄星青霉素肌内注射或者静脉注射[3-4]的驱梅治疗，也有采用激素补充治疗[9，16]。Gleich等[17]研究发现，抗生素联合激素治疗梅毒血清学检验阳性的耳蜗前庭功能障碍患者，31%听力改善(5/18)，85%耳鸣减少(11/13)，86%眩晕改善(6/7)，患者年龄<60岁或者听力损失<5年或者听力呈波动性下降时恢复较好；但是Yimtae等[8]发现不到1/3的患者听力改善预后较差。本研究的8例患者，除病例1因为梅毒血清RPR滴度强阳性(1:160)进行了驱梅治疗外，其他7例患者均仅进行了规范的突聋治疗。这7例患者虽然梅毒血清学检验显示阳性，但滴度均不高，除1例为早期潜伏患者外，其余6例为晚期潜伏患者。

本组病例的治疗效果：①7例伴发眩晕的患者，治疗后眩晕均消失。这与Gleich等[17]发现86%的眩晕改善率一致。可能与前庭功能的代偿有关。②8例伴发耳鸣的患者，治疗后仅有3例耳鸣减轻。这与Gleich等[17]发现85%患者耳鸣改善的结论不一致。可能与本组病例耳聋治疗效果差有关。③对于听力下降，突聋治疗对本组患者的听力改善不明显。7例经规范突聋治疗后有效3例、无效4例。1例协同驱梅治疗者听力也仅改善5 dB，判定无效。无痊愈及显效病例。中国突聋分型治疗的多中心临床研究指出，规范突聋治疗的总有效率为78.61%[18]。本组病例的有效率差于单纯突聋患者，但与Gleich等[17]的有效率31%接近。分析有效率差的原因，8例患者中虽然仅有1例梅毒血清学检验呈强阳性，7例呈弱阳性，但其疗效的表现与单纯突聋不同，可能更多与梅毒有关。原因可能是，合并梅毒血清学检验阳性的突聋患者，听力突然下降的机制可能不同；梅毒螺旋体的嗜神经性使得损失的听力很难康复。Gleich等[17]进行了激素合并驱梅治疗，疗效仍不理想。因此合并梅毒血清学检验阳性的突聋患者，对其机制及疗效的研究，是一个挑战。

梅毒患者一般就诊于传染科等其他科室，耳鼻喉科医师接诊到梅毒血清学检验阳性的突聋患者，应该从以下3方面考虑：①TPPA可以用作梅毒初筛试验，初筛阳性的患者进行标准RPR，若RPR阴性，则应行TPPA进行验证，如荧光螺旋体抗体吸收试验和梅毒酶联免疫吸附试验。本组病例3、病例5、病例6均为RPR阴性，当时未及时进行验证。②如果RPR滴度高，可以同时考虑驱梅治疗。因为突聋治疗时激素的使用可能会降低患者的免疫力，此时同时使用驱梅治疗，有利于对梅毒的控制以及突聋听力的恢复。③但是如果RPR滴度很高，突聋的激素治疗是否仍按照常规进行，目前尚无定论。常规使用激素有助于听力改善，可能有助于梅毒控制，但也会有患者免疫力下降等副作用。因此建议加强与患者的沟通，共同决定是否常规使用激素。

综上所述，耳鼻喉科医师在接诊突聋伴耳鸣和(或)眩晕患者，尤其是双耳听力下降且治疗效果不佳时，应及时追问冶游史及梅毒接触史，进行梅毒血清学检验，以免误诊、漏诊。早诊断、早治疗有助于防止进一步的听力损失和(或)梅毒晚期后遗症(心血管、神经精神、眼科等疾病)，同时也是对患者家属及医师的保护。