平面内法与平面外法单次胸椎旁神经阻滞对开胸手术患者术后镇痛效果的影响

王艳丽

河南省中牟县人民医院 451450

开胸手术是治疗外科胸腔疾病(如肺癌、食管癌及纵隔肿瘤等)的首要手段，但开胸手术的切口普遍较长，对患者的创伤巨大，可造成患者肋间神经损伤，患者应激反应剧烈导致术中血压和心率等生命体征指标明显波动等问题[1-3]，尤其是因术中操作过多及暴露时间过长导致患者术后疼痛难忍，甚至诱发全身炎症反应、肺不张及呼吸衰竭等各类术后并发症，严重影响患者的术后恢复与生活质量[4-5]。因此，开胸术后镇痛是必要环节，长期以来阿片类药物在静脉自控镇痛领域占据重要位置，是以往开胸术后的一线用药，但其不良反应多，易造成患者呼吸抑制，特别是用于身体各方面机能低下的患者时其药效难以把控[6-7]。超声引导下单次胸椎旁神经阻滞是近年常用的开胸术后镇痛方式之一，诸多研究证实，在开胸术时实施单次胸椎旁神经阻滞可达到良好的镇痛效果[8]。在该操作实施中也存在平面内法与平面外法的不同选择，鉴于临床上将两种方法对比的研究甚少，本文将主要探析平面内法与平面外法超声引导下单次胸椎旁神经阻滞时对开胸术后患者的镇痛效果及相关影响，以评估两种操作方法的价值，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机且自愿的原则以及神经阻滞方案不同将本院于2017年2月—2019年7月收治的80例实施开胸手术的患者分为平面内组与平面外组，每组40例。纳入标准：(1)入组患者均符合单侧开胸手术的手术指征，且经ASA评定为Ⅰ级或Ⅱ级的患者；(2)患者临床资料完整；(3)患者及家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：(1)既往有凝血功能障碍者；(2)存在麻醉禁忌证者；(3)心肺功能严重障碍者；(4)精神疾病或认知障碍患者；(5)穿刺部位外伤、感染者。研究经本院医学伦理委员会批准。对照组男23例，女17例；年龄42～75岁，平均年龄(55.15±5.42)岁；BMI指数19.25～27.55，平均BMI指数23.52±2.06；疾病类型：肺癌26例，食管癌12例，纵隔肿瘤2例。观察组男22例，女18例；年龄44～76岁，平均年龄(55.26±5.55)岁；BMI指数19.25～27.55，平均BMI指数23.52±2.06；疾病类型：肺癌24例，食管癌13例，纵隔肿瘤3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0. 05)。

1.2 方法 常规监测生命体征，两组均予常规全麻诱导，即在静脉注射药物后插入双腔器官，机械通气并接入麻醉机。平面外组患者先取侧卧位，在超声引导下选择穿刺点(T4～T5连线中点旁2cm处)，并行平面外技术穿刺进针，探测到脊神经后，在其外缘先注入1%的利多卡因，穿刺针以45°朝向上内方，再继续深入进针直至有落空感，回抽无血无气无脊髓液后注入0.5%的罗哌卡因。平面内组患者则采用平面内法穿刺技术，进针前操作同上，穿刺针朝以45°朝内刺入，后注入0.5%的罗哌卡因。两组患者在神经阻滞完毕后，行全身麻醉维持。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者麻醉前(T0)、插管5min后(T1)、术中30min(T2)和手术结束后(T3)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)；(2)比较两组患者麻醉时的穿刺置管时间及穿刺次数；(3)比较术后6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)、48h(T7)的静息状态下与活动时的视觉模拟疼痛评分(VAS)[9]，VAS评分总分为10分，评分越高提示患者疼痛程度越强烈；(4)记录并比较两组患者的术后不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组MAP、HR比较 两组患者在T0、T1、T2、T3时间段的MAP、HR均无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间点的MAP、HR比较

2.2 两组穿刺置管时间及穿刺次数比较 平面内组较平面外组的穿刺置管时间缩短，穿刺次数减少，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的穿刺置管时间及穿刺次数比较

2.3 两组VAS评分比较 平面内组患者在T4、T5、T6、T7时间段的静息VAS评分和活动VAS评分均较平面外组显著低，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者静息时及活动时不同时间点的VAS评分比较分)

2.4 两组术后不良反应比较 两组患者的术后不良反应发生率比较，无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，医疗技术的发展日趋成熟，开胸手术治疗在临床使用中越来越广泛，也获取更多患者的认同。开胸术后疼痛仍旧是亟待解决的问题，患者术后剧烈疼痛导致其呼吸潮气量迅速减少，呼吸频率显著加快，肺通气严重不足[9]。术后疼痛还使机体的咳嗽反射被抑制，导致各类有害分泌物难以从气道顺利排出，将增加感染及相关并发症的发生率[10]。使用不同平面的单次胸椎旁神经阻滞可不同程度地缓解患者疼痛，从而改善患者的手术预后。本文结果显示，两组患者在T0、T1、T2、T3时间段的MAP、HR均无明显差异，MAP均维持在90～94mmHg，HR均维持在73～75次/min，表明两种穿刺操作方式对患者整个手术过程中的影响相似且稳定。平面内组患者在T4、T5、T6、T7时间段的静息VAS评分和活动VAS评分均较平面外组显著低(P<0.001),上述结果表明使用平面内法单次胸椎旁神经阻滞的患者在术后48h内的疼痛程度更低，其镇痛效果要略优于平面外法进针，造成此结果的原因可能与平面内法进针位置更为精准，可使麻醉药物更充分进入体内发挥药效有关；此外两组患者术后均随着时间的推移，其疼痛评分逐渐升高，表明麻醉药物在患者体内代谢后，其药物效应逐渐降低，但疼痛均在患者可忍受限度内。本文结果还显示，平面内组较平面外组的穿刺置管时间显著短，其穿刺次数显著少，表明平面内法较平面外法的操作难度更小，更利于手术的顺利实施。此外，本文结果还显示，两组的术后不良反应发生率差异较小，表明平面内法与平面外法对患者的术后恢复影响相似，均安全且可靠。

综上所述，使用平面内单次胸椎旁神经阻滞在术后48h内的镇痛效果优于平面外法，且穿刺更简单，其余表现与平面外法差异并不明显。总体而言，平面内单次胸椎旁神经阻滞更具临床价值。