从五脏特性出发探析高脂血症的发病机制

秘红英 宋红霞 王磊 房会文 张凤虹 崔静 贾振华

摘要 高脂血症作为代谢类疾病中的一种，随着人们生活水平的逐渐升高，生活方式的不断改变，其患病率日益增高，现已成为心脑血管疾病发病的独立危险因素之一[1]，临床医生也越来越重视血脂水平的控制，而现代及传统医学越来越重视该病治疗及发病机制的研究。较多的研究显示中医药对于该病的治疗具有独特的优势，不良反应小，在降低血脂的同时改善机体的整体状态，可以多途径、多靶点的改善脂质代谢，对于心脑血管及肾脏疾病的防治具有重要的意义。现以中医“整体观念”为指导，于五脏特性出发探析高脂血症的发病机制，以发挥中医整体辨证论治的特点，以期为高脂血症的临床治疗提供理论支持。

关键词 高脂血症;代谢类疾病;整体观念;五脏特性;发病机制;脂质代谢;降低血脂;理论支持

Abstract As one of the metabolic diseases，hyperlipidemia has become one of the independent risk factors for cardiovascular and cerebrovascular diseases with the gradual increase of people′s living standards and continuous changes in lifestyles[1].Clinicians are also paying more and more attention to the control of blood lipid levels，while modern and traditional medicine pay more and more attention to the treatment and pathogenesis of the disease.Many studies have shown that traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of this disease.It has small adverse reactions.It can reduce blood lipids while improving the overall state of the body.It can improve lipid metabolism in multiple ways and multiple targets.And it is is of great significance for the prevention and treatment of cardiovascular disease and kidney disease.This paper is guided by the “holistic concept” of traditional Chinese medicine，and explores the pathogenesis of hyperlipidemia based on the characteristics of the five internal organs，in order to give play to the characteristics of the overall syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese medicine，in order to provide theoretical support for the clinical treatment of hyperlipidemia.

Keywords Hyperlipidemia; Metabolic diseases; The whole idea; Characteristics of five zang organs; Pathogenesis; Lipid metabolism; Reduce blood lipid; Theoretical support

中图分类号：R24;R242;R22文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.11.006

血脂是血漿中的中性脂肪（三酰甘油）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。而高脂血症是指由于脂肪代谢或运转异常使血浆中一种或几种脂质高于正常而导致的脂质代谢紊乱性疾病[2]。临床上的高脂血症多是指血浆中总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超过正常范围，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低于正常水平的一类疾病[3]。随着都市化进程的加快，人们在饮食结构、运动习惯、情绪调节等方面都发生了巨大的改变，随之而来的是代谢性疾病的增多。高脂血症作为代谢类疾病中最常见的一种，却由于发病症状不明显，常常被人们所忽视。由高脂血症诱发的动脉粥样硬化、心脑血管疾病、消化系统疾病、肾脏疾病对人类的健康已经造成了巨大的危害[4]。

现代医学研究高脂血症的发病机制主要集中于脂质或糖类摄入过多、激素（胰岛素、甲状腺激素）及代谢（糖代谢）异常、基因缺陷等几个方面[5]，针对以上发病机制临床上治疗高脂血症的药物主要有他汀类、贝特类、烟酸类、依折麦布、ω-3多不饱和脂肪酸、胆酸螯合剂等[6]，虽对于高脂血症的治疗取得了一定的疗效，但不良反应也较明显突出。中医学无“高脂血症”这一名称，普遍认为高脂血症属中医的“痰浊”“瘀血”“痰饮”等范畴，古籍文献中可以看到散在“膏”“脂”等相关描述，如《灵枢·卫气失常》有提到：“人有肥、有膏、有肉有膏者则多有气，多气者易热。”中医上将其发病因素多归于“痰”“浊”“湿”“瘀”等[7]，并且认为“膏”“脂”等物质来自饮食物，由脾胃化生而成，其发病与肝胆、脾胃、心肾等多脏腑相关[8-9]，由于饮食不节、劳倦过度、情志失常等直接或间接影响脏腑功能，或在脏腑功能失调的情况下，气血津液不能正常输布[10]，膏脂的运行很容易受到阻滞，化而为浊，使气血更加凝滞，导致高脂血症的发病。我们欲从中医整体观念出发，探讨五脏与高脂血症的发病关系，阐明其发病机制与五脏之间的关联，为中医临床治疗高脂血症提供重要的参考依据。

1 从“脾胃”出发探讨高脂血症的发病机制

1.1 脾虚失健，痰瘀互阻

许多中医学者认为，过食肥甘及醇酒厚味，可阻碍脾胃功能，酿生痰湿。吴昊和蔡少杭[11]认为血脂异常的外因多因过食膏粱厚味、嗜酒等。高脂血症的形成与痰饮密切相关，痰浊是血脂异常的主要表现和生化物质基础，痰浊阻遏血脉是血脂异常的重要原因。

《灵枢·灵兰秘典论》“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。《素问·经脉别论》“……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”脾为后天之本，为运化水谷精微的枢纽，食物经脾胃消化吸收后化生气血，散布全身以充养五脏六腑，濡润四肢百骸[12-13]。《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，《景岳全书》“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则痰生”，《医宗必读·痰饮》“脾为生痰之源”。如摄入过多的膏粱厚味，影响了脾胃的运化功能，则可酿湿成痰[14]。

此外，脾胃为气血化生之源，如若脾气亏虚，失于健运，不能正常运化输布水谷精微等物质，则可形成病理性的痰浊;津从浊化而为膏，凝而为脂，随气机的升降注入血脉而致血脂升高，并且导致脉中血行凝滞，久则成瘀[15]。张光昇和许斌[16]强调脾虚导致痰湿内结是形成高脂血症的基本病机。李明权教授认为高脂血症的基本病机为脾虚痰浊[17]，随疾病发展往往形成痰瘀互结和湿热内蕴证，血脂属中医学膏脂范畴，产生于脾胃，化生人体精微，布散全身，滋养脏腑;脾失健运，阳虚无以蒸腾津液、气虚无以运化精微，致膏脂布散异常，溢于皮肉或积聚于内脏形成痰浊，使人肥胖，发为高脂血症，其创制的“健脾泻浊降脂方”在临床中取得了显著的疗效。因此脾虚失于健运、痰瘀阻滞是导致高脂血症的重要病理机制。

1.2 寒湿困脾，痰湿阻滞

《内外伤辨·饮食劳倦论》谓：“饮食失节，寒湿不适，则脾胃乃伤。”人们久居湿地或贪饮寒凉之品，致寒湿壅盛，中阳被遏，脾失健运，痰濁内生[18]。痰为阴邪，脾阳不升加重痰浊的生成，痰浊进一步阻滞中焦气机升降，脾胃不能正常运化水谷精微。痰浊侵入血脉，阻滞脉络，或久而成瘀。寒湿困脾导致的高脂血症临床上虽不多见，但对于患者的辨证论治具有重要的指导意义。

2 从“肝胆”出发探讨高脂血症的发病机制

2.1 肝郁气滞，痰瘀互结

肝藏血，主疏泄，喜调达而恶抑郁，《素问·经脉别论篇》“食气入胃，散精于肝”，《血证论·脏腑病机论》：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”脾胃化生的水谷精微有赖于肝的疏泄功能而遍布全身，肝气调达，气机通畅则气血津液输布正常。胆附于肝，二者互为表里，胆蕴藏胆汁，有助于脂质的代谢[19]。如肝郁气滞，失于疏泄，气血津液运行失常，津液则凝练为痰，血行不畅形成瘀血，气机不调加重痰浊、瘀血的生成;肝为木，木克脾土，影响脾胃的运化功能则产生痰浊，而致痰湿困脾，最终发为痰瘀，阻塞脉道，形成高脂血症。

《薛氏医案·求病脏》载有“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，肝气郁滞可导致心气不足，而导致痰瘀内结[20]。经现代研究证实，随着人们各种压力的增大，由情志变化致肝郁气滞失于疏泄，最终导致高脂血症的发病率越来越高，且发病年龄趋于年轻化[21]。赵艳君[22]通过调查发现，平顶山患高脂血症的患者，其心理压力高于正常社会人群。因此重视情志因素在高脂血症发病中的作用尤为重要。肝主疏泄，肝之气机条畅则使机体全身气机畅达，体内气血津液运行通畅，流注全身，反之，肝失疏泄，脾失健运，气血津液输布障碍，影响脂质代谢，导致高脂血症的发病。王进京和李争絮[23]在临床上采用疏肝健脾法治疗高脂血症患者，也取得了较好的疗效。

2.2 肝阴不足，炼液为痰

中医学认为，肝居中焦，易上侮肺金，中乘脾胃，下竭肾阴，上逆冲心，旁及胆腑，引发诸脏功能失调，百病变生[24]。《得心集医案》“夫肝为刚脏，体阴而用阳”[25]，肝肾同源，肝木有赖于肾水的滋养。肾阴亏虚，肾水不足，不能滋养肝木，则肝之疏泄失司，或肾阴亏于下，肝阳亢于上，阴虚化热生风，灼津为痰[26]，最终亦可导致高脂血症的发生。

3 从“肾”出发探讨高脂血症的发病机制

肾虚痰阻络瘀。肾藏精主水，且为一身阴阳之根本，肾阳可以生发五脏阳气，使五脏得以温煦，肾阴可以滋养五脏之阴，使五脏得以滋润。各种原因所致的肾气、精、阴、阳亏虚，都会导致肾水液代谢失常，进而影响脂质代谢，导致血脂异常[27]。

肾气亏虚，气化失司，运行水液功能障碍，水液停滞而浊化为痰。肾为先天之本，肾精的作用贯穿于人体一生的代谢之中，影响着生命生、长、壮、衰、已的整个过程，且肾中精气充盈是推动激发各个脏腑生理功能的必要条件[28]。肾精不足可影响心、脾等脏腑的功能，影响脾胃则输布水谷精微功能失司而聚湿成痰，影响心脉则血脉运行不利而成瘀，最终导致脂质代谢异常[29]。

肾阴贮藏膏脂，肾阳布化膏脂[30]，肾阳虚衰，机体失于温煦，脏腑功能减退，蒸腾气化无力，水谷精微失于运化，浊凝为痰[31];肾阴亏虚，虚火灼津，炼液为痰[32];且肾阴不足，机体失于滋润濡养，使血行不畅，致血脉瘀积，痰浊内生[33]，痰浊日久浸淫脉道，致痰阻络瘀而发为高脂血症。《黄帝内经》“年过五十，阴气自半”，与肾脏相关的高脂血症患者多为中老年人，这与肾虚导致高脂血症的病理机制相一致。肾为先天之本，现代研究显示，由遗传因素、基因缺陷或激素代谢紊乱引起的高脂血症多与中医的肾脏相关[34]。

4 从“肺”出发探讨高脂血症的发病机制

肺失宣肃，痰瘀阻滞。肺主气，司呼吸，吐故纳新，进行机体内外气体的交换，调节气机升降出入运动，从而保证人体新陈代谢的正常进行[35]。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，合于四时五脏，阴阳揆度，以为常也。”[36]全身水谷精微的输布代谢有赖于肺气的推动[37]。

肺主治节，主宣发肃降，为“水之上源”，若肺失宣发肃降，津液、气血输布运行功能失常，而停滞形成痰饮水湿;由肺从自然界吸入的清气和脾胃从饮食物中运化而生成的水谷精气结合而形成的宗气，聚集于胸中，能灌注心脉以助心行血，还可沿三焦下至丹田以资先天元气[38]。若“宗气不下，脉中之血，凝而留止”最终形成瘀血，阻滞脉络，脉络瘀阻，痰浊、瘀血加剧，二者互为因果，进一步影响脂质代谢。且心肺同居上焦，肺朝百脉，肺的生理功能失常，则血凝不留，瘀血阻络。因此肺失于宣发肃降导致痰瘀阻滞脉络是形成高脂血症的重要因素。

5 从“心”出发探讨高脂血症的发病机制

心气亏虚，瘀血内阻。《景岳全书》言“痰涎皆本血气……若化失其正……而血气即成痰涎”，心主一身之血脉，由脾胃运化而成的精微物质需心气的推动，通过血脉而到达全身。因此血脉是机体营养物质输转的重要媒介之一。脉为血府，是血液储存的场所及运行的通道，当血运无力，则脉行缓滞，停而为瘀，或脉管破损，固摄失权，血溢脉外而为瘀[39]。且《诸病源候论》中指出痰浊的形成与运化与血液运行、脉管损伤、津液代谢等因素密切相关。如若心气亏虚，血运不利，则血行缓滞，精微物质不能到达各个脏腑，久则发为瘀[40-41]，瘀血停积，影响机体水液代谢，水湿凝聚为痰，二者互为因果，痰瘀互结[42];且痰浊瘀血导致脉道狭窄或闭塞，而脉道的狭窄或闭塞进一步加剧痰浊瘀血的凝聚，最终加重脂质代谢异常[43]。梁纪文[44]通过研究发现，痰瘀互结，沉积于血府，脉道失于通畅，血运受阻是高脂血症发生发展的核心病变。

心为脾之母，心气不足，“母病及子”，导致脾脏气血亏虚，运化水谷精微功能下降，进一步聚湿成痰;心主神志，肝主疏泄，血液是神志活动的物质基础。心气充足则气机调达，心气亏虚、运血无力，肝气受损气机郁滞，肝血不足、血运不畅，输泄功能失司则情志不遂，影响津液代谢和膏脂运化，加剧痰涎内生，造成脂质的堆積，血液的凝滞，使得痰浊、瘀血、脂浊相互为患，促进高脂血症的发生发展[45-46]。因此心气亏虚，血脉失畅，痰瘀互结是高脂血症发病的病理机制之一。且脂质代谢与心脏功能之间相互影响，《素问·生气通天论》曰“味过于甘，心气喘满”，指出长期食用肥甘厚腻之品易出现胸闷、气喘等心脏症状[47]。

《灵枢·卫气失常》记载“人有脂有膏有肉”。膏”“脂”等物质来源于饮食物所化生的水谷精微，体内摄入的水谷，经过脾胃的运化功能，化生成精微物质，经过肾阳的蒸腾、温煦、气化作用和心气、心阳的营运之下作用，化赤而入于血脉，便生成血液中的膏脂。膏脂的转运、代谢需要脾胃的运化、肝胆疏泄、肾脏的气化、肺的宣发肃降、心气的推动相互紧密配合。膏脂摄入适量，机体五脏功能正常，脂质代谢才能顺畅，膏脂等物质可濡养四肢百骸，为机体提供足够的营养，则肌肉丰满、身体强壮。病理情况下，脂质摄入过剩或者五脏功能失常，精微物质不能输布而化浊、津液停滞成为痰饮、瘀血，堆积在血脉，久而久之，形成高脂血症[48]。

6 小结

综上所述，随着人们生活习惯、饮食结构的改变，社会压力的增加，导致体内膏脂堆积，脂质代谢紊乱，导致高脂血症的患病率逐年升高，且趋于年轻化。研究及临床证实，高脂血症已成为心脑血管疾病、肾脏疾病等最常见的危险因素之一，西医临床，多以他汀类、贝特类、烟酸类等药物为主，虽疗效显著，但这类药作用单一。且对肝肾损伤较大，不良反应较多，越来越多的临床工作者开始重视中医药的调脂作用[49]。中医“整体观念”贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证、治疗等各个方面。从人体生理而言，“整体观念”强调人体内外环境的整体和谐、协调和统一，认为人体是一个有机整体，既强调人体内部环境的统一性，又注重人与外界环境的统一性。人体内的五脏是一个有机协调的整体[50]。脂质源于水谷津液，其摄纳、生化、贮调、输布、排泄，有赖于五脏的协调运作[51]。若五脏其中一个或几个脏腑失常，则脂质代谢紊乱，就有可能导致高脂血症的发生。该文章从五脏特性出发探析高脂血症的发病机制，以期为高脂血症的治疗带来新的思路。

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（2021-04-20收稿 责任编辑：徐颖）