HBsAg定量在HBeAg阴性慢性HBV感染患者中的临床应用及价值

王捷骁 干沁怡 谢青

HBV感染在世界范围内分布广泛，全球约有2.92亿慢性感染者，其中西太平洋和非洲占近68%。每年约有88万人死于慢性HBV相关性疾病，其中死于肝硬化和肝癌的患者接近九成[1]。在过去的几十年中，多种抗病毒药物的出现大大改善了慢性HBV感染的结局，但很少有患者能实现持续的HBsAg消失，即功能性治愈。HBeAg阴性的慢性HBV感染作为HBsAg消失的前一阶段自然成为了研究的热点，而乙型肝炎表面抗原定量(qHBsAg)的临床应用也逐渐成为焦点。HBeAg阴性阶段HBsAg动力学的研究进展使人们对qHBsAg的应用有了新的认识，而其比HBV DNA更低廉的检测费用也有利于临床进一步推广。本文对近年来qHBsAg在HBeAg阴性慢性HBV感染患者中的临床应用进行了总结，旨在为精准诊疗提供参考。

一、慢性HBV感染的自然进程

慢性HBV感染的自然史根据自然病程一般可划分为4期，即免疫耐受期(慢性HBV携带状态)、免疫清除期(HBeAg阳性CHB)、免疫控制期(非活动HBsAg携带状态)和再活动期(HBeAg阴性CHB)。成人感染HBV通常无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。免疫耐受期患者的典型特征是年龄较轻、症状较少、HBeAg阳性及高HBV DNA水平，但ALT和肝组织学却是正常的。20岁之后，>90%的慢性HBV感染患者逐渐进入免疫清除期，其特点为持续或间歇性ALT升高、有活动性肝脏炎症改变和肝炎发作(短时内的ALT>5 ULN)，以及HBeAg阳性伴HBV DNA水平的下降。ALT水平升高被视为免疫介导杀伤HBV感染的肝细胞的结果，而更高的ALT水平通常反映出更强的宿主免疫应答。这些免疫介导在时间的积累下可能最终导致HBeAg血清学转换，即HBeAg消失和抗-HBe出现。HBeAg血清学转换是一个慢性的过程，>95%的患者会进入非活动HBeAg阴性的持续缓解期；期间HBsAg的清除率一般为每年2%。而持续处于免疫清除期，则可能会导致疾病进展，恶化为肝硬化或肝癌[2]。

二、HBeAg阴性阶段中HBsAg的动力学改变

(一)免疫控制期 血清HBsAg阳性>6个月，HBeAg阴性且ALT持续正常，HBV DNA<2 000 IU/mL被定义为免疫控制期，即非活动HBsAg携带状态。2010年起，qHBsAg<1 000 IU/mL被当作一个阈值来协助判断非活动携带者中未激活或低风险再激活的患者[19]。然而，关于qHBsAg对于HBsAg携带者判定的阈值的争论一直存在。在一个为期5年的随访中，87例非活动性携带者中96.6%的患者维持在免疫控制期，其中19例(21.8%)患者实现HBsAg清除。在感染HBV基因型B或C的HBeAg阴性的患者中，上述标准对于识别非活动性携带者的阳性预测值(PPV)为83%，阴性预测值(NPV)为74%。非活动性携带者有1.1%/年的复发率，那些HBV DNA<2 000 IU/mL但qHBsAg>1 000 IU/mL的患者存在1.5倍的肝炎再激活的风险(血清HBV DNA>2 000 IU/mL，ALT>ULN)、2.3倍乙型肝炎暴发的风险(血清HBV DNA>2 000 IU/mL，ALT>5倍ULN)，以及之后发展为肝硬化和肝癌的可能[3]。一个涉及189例HBV DNA<2 000 IU/mL且ALT正常的来自欧洲、亚洲、澳洲的8个中心患者的研究显示，对于不同基因型有不同的PPV和NPV。这项研究同时显示，qHBsAg<100 IU/mL比100～1 000能更好地识别非活动性感染者谁有更高的5年或10年HBsAg清除率[4]。然而qHBsAg<100 IU/mL在临床实践中很少见，因此诊断价值有限，qHBsAg<1 000 IU/mL可能还是一个更合适的阈值。

持续血清HBsAg消失被认为是慢乙型肝炎功能性治愈。此时感染已经被消除，但仍存在少量的cccDNA。在一个为期5年对87个非活动性HBsAg携带者的随访研究中发现，年龄>40岁、qHBsAg基线低水平和逐年明显下降的qHBsAg水平是与HBsAg清除相关的独立因素，而血清中抗-HBc和HBcrAg含量则不是相关的独立因素[3]。关于非活动性携带者的研究表明,持续稳定小幅度的qHBsAg下降，且qHBsAg<100 IU/mL可以预测未来6～10年HBsAg的血清清除。一项研究显示，qHBsAg<100 IU/mL的非活动性携带者中HBsAg清除率一年后是44%，三年后是67%，而qHBsAg<10 IU/mL的非活动性携带者中HBsAg清除率1年后是67%，3年后是56%。在所有非活动性HBsAg携带者中，qHBsAg<200 IU/mL与1、3年后qHBsAg清除相关的NPV是100%和92%，PPV是36%和49%。值得注意的是，如果患者在前两年内HBsAg下降>1 log10IU/mL，PPV将提高接近100%[5]。一项研究显示，qHBsAg<200 IU/mL且下一年qHBsAg下降>0.5 log10IU/mL，预测3年的HBsAg清除的PPV为67%。这些研究结果提示，qHBsAg水平越低HBsAg清除率越高，而qHBsAg<200 IU/mL为HBsAg开始清除的预测值，同时HBsAg的急剧下降是加速HBsAg清除的前提条件。这些发现可用于预测1～3年内HBsAg的清除，并且比在临床中采用qHBsAg<100 IU/mL来预测未来6～10年中HBsAg清除更有效[6]。

(二)再活动期 与免疫控制期不同，HBV DNA>20 000 IU/mL，ALT持续或反复升高的HBeAg阴性患者，定义为再活动期。与良性的、免疫控制期患者相比，那些再活动期HBV感染者每年有3%～5%的疾病进展风险，包括肝硬化和肝细胞癌(HCC)[17]。与免疫清除期HBeAg阳性的CHB患者相似，HBeAg阴性的CHB患者也会因为免疫介导的肝细胞溶解，而表现出持续性或间歇性ALT升高与发作性乙型肝炎暴发。乙型肝炎暴发后HBV DNA水平会发生变化，伴随自发缓解或持续的ALT升高，而一些患者可能甚至恶化为肝脏失代偿甚至肝衰竭。因此，监测血清ALT、胆红素和甲胎蛋白水平对于ALT水平升高或ALT>5倍ULN的患者来说非常重要，建议每周或至少每两周进行检测，及时发现并治疗肝功能失代偿[7]。研究发现在乙型肝炎暴发的过程中，不论患者HBeAg是阴性还是阳性，血清HBV DNA和qHBsAg水平通常在血清ALT达到顶峰之前激增。同时，由于被感染肝细胞死亡以及未被感染细胞的稀释，cccDNA水平会有所降低。在一些有效的乙型肝炎免疫清除的患者中，qHBsAg水平可在ALT上升的时候下降，并随着ALT之后的缓解，qHBsAg继续下降。相反，在一些免疫清除不足或失败的患者，当ALT水平降低时，qHBsAg和HBV DNA水平仍会继续增长或者维持较高的状态，之后便是持续的ALT上升，以及肝炎暴发或更严重的后果[6]。

三、HBsAg在HBeAg阴性的CHB患者抗病毒治疗中的动力学和疗效预测

临床上常用的抗病毒药物有聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)和诸如恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)和富马酸丙酚替诺福韦(TAF)等核苷类似物(NUC)[2]。持续的NUC抗病毒治疗对大多数患者均有获益，>95%的患者可实现HBV DNA低于检测下限。而PEG-IFN则具有广泛抗病毒以及免疫调节的特性，其可以影响病毒cccDNA，或直接抑制HBV的复制。一项对HBeAg阴性患者为期48周的单用PEG-IFN治疗的研究显示，23%患者能达到持续的临床缓解，且5年HBsAg清除率为12%。而PEG-IFN和NUC抗病毒原理的不同，也造成了抗病毒过程中的HBsAg动力学的差异[8]。

(一)PEG-IFN治疗中HBsAg的动力学和疗效预测 一项对HBeAg阴性的CHB患者为期48周单药PEG-IFN治疗的研究显示，qHBsAg下降0.71 log10IU/mL，其中21.7%的患者下降>1 log10IU/mL，11.6%的患者在治疗结束后qHBsAg<10 IU/mL，后续的调查发现达到这些条件的患者与没有达到这些条件的患者相比，3年HBsAg清除率明显提高(30%比2.6%; 52%比2.3%,P<0.000 1)。延长PEG-IFN疗程从48周至96周可以使HBsAg清除率从0%增加到5.8%(P=0.24)，qHBsAg<10 IU/mL从0%增加到9.6%(P=0.06)[9]。进一步研究显示，qHBsAg在第12周时下降≥0.5 log10IU/mL 以及在第24周时下降≥1 log10IU/mL，对PEG-IFN治疗结束后24周保持持续病毒学应答有很好的预测价值。这些数据可以为早期的停药时机提供参考，而对于HBsAg清除的预测则可以对结局有所预估并指导患者调整抗病毒治疗方案[10]。值得注意的是，在一项对465例HBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者的研究中，对血清HBV DNA及HBsAg定量进行检测，同时与患者的HBV基因型和突变的位点情况进行比较，发现血清qHBsAg含量与患者的基因型或突变位点有关[11]。因此在使用qHBsAg作为标志物时，除了关注自然病程进展的影响外，仍应考虑其基因型及突变造成的影响。

(二)NUC治疗中HBsAg的动力学和疗效预测 真实世界的研究发现，ETV、TDF和TAF治疗HBeAg阴性的CHB患者，有>95%的患者HBV DNA无法检测到，但qHBsAg下降缓慢，约每年下降0.08～0.098 log10IU/mL，且仅有不到10%患者能达到1年下降>0.5 log10IU/mL。而第1年NUC治疗后HBsAg没有明显下降的患者，接下来的治疗只有很少的机会实现HBsAg清除[12]。值得注意的是，患者治疗前ALT水平越高，qHBsAg下降越明显。而某些患者的ALT水平在治疗期间升高，但HBsAg水平有所下降，这也可以反映NUC对HBV抑制之后免疫恢复的情况。同时，HBsAg下降的速度对预后有很强的预测能力，一项纳入334例患者的研究显示，在第1年ETV治疗后HBsAg下降>75%(0.6 log10IU/mL)对5年治疗后qHBsAg<100 IU/mL和HBsAg清除有很好的预测效果(HR为 5.8和8.2)。然而HBsAg清除在NUC治疗期间很难实现，有调查显示，5 409例患者在接受ETV治疗的6年中，每年仅有0.33%的患者实现HBsAg清除。统计数据发现，在治疗第6～12个月内HBsAg迅速下降、治疗前qHBsAg低水平(<730～1000 IU/mL)以及较快的HBsAg清除速率(每年>0.166 log10IU/mL)均对之后的HBsAg清除有预测作用[13]。

(三)PEG-IFN和NUC联合治疗中HBsAg的动力学和疗效预测 目前，为了提高疗效，各国开展了多种PEG-IFN和NUC组合的临床试验。早期的一些联合治疗试验，包括PEG-IFN和拉米夫定联合治疗，效果并不比IFN单用好[18]。在一项2016的随机对照试验中，第48周时PEG-IFN联合TDF治疗患者的HBsAg清除率(7.8%)高于那些单用TDF(0%)或PEG-IFN(1.3%)者，第120周时联合治疗组HBsAg清除率增加到10.4%(TDF：0%；PEG-IFN：3.5%)。同时，第72周收集到的数据显示，若第24周时qHBsAg较基线减少>3.5 log10IU/mL，则高度预测HBsAg清除的PPV为85%，NPV为99%[14]。一项纳入185例患者的多中心随机对照试验显示，在第96周接受NUC联合PEG-IFN治疗的患者，其平均HBsAg下降远高于单用NUC治疗者(P<0.004)，但其在第96周时7.8%的HBsAg清除率并不比单用NUC治疗患者3.2%的清除率高许多。这项研究同时发现，那些使用联合治疗并在第96周实现HBsAg清除的患者，在第12周时已有显著的HBsAg减少，而HBsAg基线在2～3 log10IU/mL为HBsAg清除的独立相关因素，与运用哪种NUC药物无关[15]。一项对121例HBeAg阴性患者进行为期48周的PEG-IFN单用或联合ETV的随机对照试验显示，HBsAg清除的患者HBsAg和HBcrAg的基线及各个时间点的水平都低于HBsAg未清除患者，且数据显示，HBsAg定量可以在一定程度上预测HBsAg清除，与HBcrAg联合则预测的效果会更好[16]。因此，监测HBsAg定量能够在一定程度上预测抗病毒治疗的效果，未来仍需更多关于抗病毒的临床研究进行验证。

四、总结及展望

qHBsAg作为一个补充性的血清生物标志物，而非HBV DNA的替代品，对疾病进展及疗效有较强的预测能力，可以区分HBeAg阴性CHB和非活动HBsAg携带者，并预测HBV再激活的可能性。qHBsAg对HBsAg<200 IU/mL且HBsAg快速下降(一年中下降>0.5 log10IU/mL)患者的自然进程及NUC治疗后1～3年中HBsAg消失都有预测作用。同时，在抗病毒治疗时和治疗后检测qHBsAg也十分重要，尤其是在确定是否要停止治疗，或进行姑息疗法时。对于免疫控制期的患者，建议每两年检测一次qHBsAg，一旦出现HBsAg快速下降(一年内下降>0.5 log10IU/mL，或两年内下降>1 log10IU/mL)或qHBsAg水平下降到<200 IU/mL时，应进行更频繁的检测[6]。对于NUC治疗，建议在治疗开始时监测qHBsAg水平，每3～6个月以及在治疗结束前后及在临床复发时更频繁地进行检测[6](图1)。为了优化HBeAg阴性慢性HBV感染患者的临床管理，还需要更多的研究，从而对qHBsAg有更深的理解和应用，如qHBsAg的单用或与其他标志物如HBcrAg、HBV RNA的联合使用等。相信未来qHBsAg会在HBV评估中扮演更重要的角色，成为HBeAg阴性HBV患者管理中更重要的一环。

图1 血清HBsAg定量监测的时间流程图