异地就医直接结算政策执行的利益相关者分析

谢莉琴 胡红濮

(中国医学科学院医学信息研究所，北京，100020)

经过20多年的发展，我国基本形成了以城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的基本医疗保险体系，并且筹资水平、保障水平、管理水平、经办服务水平都显著提升。在基本医疗保障制度不断发展和完善的过程中，涉及部分参保人的异地就医问题逐步显现。在我国社会医疗保险语境下，异地就医指参保人在参保统筹地区外的医疗机构获得医疗服务并支付医疗费用的行为[1]。长期以来，异地就医患者费用报销困难、经办机构监管缺位等问题引发社会的广泛关注。近年来，政府部门大力推行异地就医直接结算政策(以下简称“直接结算政策”)，将解决异地就医患者医疗费用报销困难作为主要的政策目标，将实现直接结算的技术手段作为主要的政策工具，取得了一定的成效。实行直接结算政策成为我国区域协同治理的重要实践[2]。目前，各地省(自治区、直辖市)内异地就医已经基本实现直接结算，跨省直接结算政策的各项措施尚在推进中。2020年，跨省异地就医直接结算达300万人次，医疗费用达743亿元[3]。

异地就医直接结算政策的实施，涉及众多利益相关者，政策目标的实现需要政策制定者、执行者及参与者等主体的参与和支持。本文从利益相关者的角度出发，根据现场调研和访谈资料，分析直接结算政策执行过程中的推动和阻碍因素，以期为直接结算政策目标的充分实现提供理论支撑和参考依据。

一、理论基础、分析方法及资料来源

(一)利益相关者理论及分析方法

利益相关者(Stakeholder)一词起源于商业领域。20世纪80年代，弗里曼编著了《战略管理：利益相关者方法》，兴起了学术界对利益相关者理论(Stakeholder Theory)的研究热潮。根据弗里曼的定义，利益相关者是能够影响组织目标实现或被组织目标影响的群体或个人[4]。根据利益相关者理论，各利益相关者的利益诉求、政策影响力和执行意愿在公共政策的执行中发挥着不同程度的作用，主要利益相关者行动的偏离可能导致非预期政策结果的出现。因此，需要通过科学的激励约束机制及利益平衡机制，有效协调各利益相关者的实际行为，从而达成集体理性的行动和部署，避免相关主体出现政策回避、偏离或抗拒。利益相关者分析作为一种政策分析方法，目前已经被广泛应用到医疗保障和卫生政策的研究中。例如，王清波等应用利益相关者分析探讨建立分级诊疗制度的动力和可能遇到的主要障碍[5]；彭宏宇等应用利益相关者理论在医保支付方式改革领域进行政策研究，揭示政策效果的因果机制[6]；陈泳等应用该方法分析了近年来我国医改过程中医保支付方式改革与医联体建设的利益相关性[7]。

本文应用利益相关者分析法，通过规划过程、选择分析对象、识别主要利益相关者、深入访谈相关利益方、收集记录信息、填写利益相关者表、分析利益相关者表、应用信息等步骤，考察直接结算政策执行过程中的推动和阻碍因素[8-9]。

直接结算政策执行的利益相关者指参与该政策的制定与执行，并影响该政策目标实现或被该政策目标影响的机构、群体或个人。根据调研和访谈资料以及既往研究[10-11]，本文认为直接结算政策的主要利益相关者包括各级医保管理部门、各级医保经办机构(包括参保地经办机构和就医地经办机构)、医疗机构(包括参保地医疗机构和就医地医疗机构)、参保人、相关企业(如信息技术公司、商业保险机构等)。

利益相关者的具体分析指标包括关联程度、政策影响力、政策执行意愿。政策关联程度指各利益相关者与直接结算政策的紧密程度。主要根据利益相关者的角色定位对其进行判断，而角色定位来源于各利益相关者的自我认知以及其他利益相关者对其角色的理解。政策影响力指各利益相关者影响直接结算政策执行的能力。一般通过利益相关者所拥有的资源、权力、领导能力等指标来判断政策影响力的强弱。利益相关者拥有的资源越多、权力越大、领导力越强，政策影响力越强；反之，则政策影响力越弱。政策执行意愿指各利益相关者根据自身利益，主观上愿意执行直接结算政策的程度。主要根据利益相关者在直接结算政策中的利益损益判断政策执行意愿强度。当利益相关者受益时，政策执行意愿较强；当利益相关者利益受损时，政策执行意愿较弱。

(二)资料来源

笔者在国家医保行政管理部门的协调下，于2014—2018年，调研了42家机构。其中，国家级医保经办机构1家，省级医保管理部门和经办机构 23家，统筹地区医保经办部门6家，定点医疗机构 12家。笔者选择医保管理和经办机构、医疗机构中从事相关工作的业务骨干，相关领域研究人员作为深入访谈对象，共计访谈21人。其中，国家级和省级医保管理部门中有 6人，国家级和省级医保经办机构中有7人，医疗机构中有4人，高校科研机构研究人员中有4人。此外，本研究还对约30名异地就医患者进行了一般访谈。

二、各政策利益相关者的关键指标分析

根据实际调研和访谈资料，本文基于关联程度、影响力、执行意愿三个指标考察直接结算政策执行中各利益相关者的行为。

(一)医保管理部门

各级医保管理部门是异地就医政策的制定者，也是组织协调、监督管理方面的关键利益相关者，与直接结算政策关联程度较高。其具体负责领导、组织、统筹规划、协调推进直接结算政策，确保按时完成任务，拥有领导能力、较大的权力和较多的资源，政策影响力最强。异地就医直接结算是一项具有较强回应性的民生项目，直接影响政府的形象。因此，国家级医保管理部门有较强的政策执行意愿。地方医保管理部门，特别是就医地医保管理部门，在政策制定过程中基于地区利益考虑，有时存在抵触行为。因此，政策制定的具体内容需要经过多方协商才能达成一致。而在政策执行过程中，这些部门则更多地从绩效考核角度考虑问题，政策执行意愿较强。因此，总体来说，各级医保管理部门具有较强的政策执行意愿。

(二)医保经办机构

各级医保经办机构及其工作人员是直接结算政策的主要执行者，与政策关联程度较高。该利益相关者在既有政策的指导下，具体落实异地就医直接结算各项工作。医保经办机构性质一般为各级医保管理部门下设的参照公务员法管理的事业单位。医保经办机构原先分为人社系统的各级医保(或社保)经办机构，以及卫生系统的各级新农合经办机构。在2018年国家医保局成立后，医保经办机构面临整合和调整。

各级医保经办机构扮演着双重角色：既是辖区内参保人的参保地经办机构，又是辖区内异地就医患者的就医地经办机构。

参保地经办机构拥有转诊审核权、支付标准制定权、医保基金管理监督权，具有一定的政策影响力。直接结算政策的实施，能够提高参保地经办机构的经办和监管能力。但是，由于难以对异地医疗机构诊疗行为的合理性进行评估，参保地经办机构需要承担基金超支的风险。因此，参保地经办机构有一定的政策执行意愿，但是也存在顾虑。

就医地经办机构拥有属地监管权，同样具有一定的政策影响力，其职责主要是对辖区内保费征缴进行管理、待遇审核和给付、基金监管、医疗机构监管、信息化建设等。但由于就医地经办机构长期处于人员配备不足和经费保障不足的状态[12-13]，因此，就医地经办机构缺少为外省患者提供异地就医经办服务的动力和能力，政策执行意愿较弱。

实际上，直接结算政策的实施增加了各类医保经办机构的工作任务。2016年以来，由于人手和编制的限制，大多数统筹地区的新增工作仍由原有机构和工作人员负责，仅27%的地区成立了新的部门专门负责此类工作，且经办机构级别越低，成立专门负责部门的比例也越低[14]。工作量的增长，导致部分经办机构特别是基层经办机构存在执行意愿不强的情况。2018年以后医保经办机构一直处于整合和调整的状态，统一的医保经办队伍还在建设中，原有工作人员岗位职责不确定或经办职能仍由人社或卫生系统承担，导致经办工作人员的整体积极性不高。由此，机构设置和人员调整的具体情况也对医保经办机构的政策执行意愿产生影响。

(三)医疗机构

医疗机构(包括参保地医疗机构和就医地医疗机构)及其工作人员在异地直接结算政策实行过程中负责提供诊疗服务。

1.参保地医疗机构

参保地医疗机构为参保人提供首诊服务。但是，当前阶段直接结算政策对参保地医疗机构并未做特别规定，因此，参保地医疗机构的政策关联程度较低。此外，由于患者具有较大的就医选择权，即使没有实施异地直接结算政策，部分参保地医疗机构也很难留住患者(特别是大病患者)。而直接结算政策的实施，在一定程度上加剧了这些地区患者的外流。因此，参保地医疗机构的政策影响力和政策执行意愿较弱。

2.就医地医疗机构

就医地医疗机构是异地就医服务的提供者，直接结算政策对其提出了多项具体要求，不仅包括医疗服务和医疗质量方面的要求，还涉及信息系统联通和改造、补偿基金垫付、政策解释与宣传、诊疗信息上报等方面的要求。相比于参保地医疗机构，就医地医疗机构政策关联程度较高，并且有一定的政策影响力。然而，就医地医疗机构执行直接结算政策的意愿却相对较小，原因有两点：其一，直接结算政策的实施增加了就医地医疗机构的成本。首先，增加了建立或改造信息系统的成本。2018年的一项调查显示，医疗机构为直接结算服务需投入的信息系统建设成本平均在10万元左右，且一般情况下，医疗机构级别越高，所需投入越大，最多达50万元[15]。医疗机构信息技术部门还需对系统进行定期升级，长期维护系统稳定运行。其次，直接结算政策的实施增加了人力成本。各机构的信息部门、医保部门、综合协调部门及其他行政部门需抽调人员参与直接结算服务工作。这些增加的成本和工作量给不同级别医疗机构带来的压力是不同的：三级医院往往外地患者较多、人力资源充足、收入较高，有足够的人力和财力参与各项工作，压力相对较小，参与成本相对较低；大量收入不高、人力资源不足的二级及以下医疗机构，参与相关工作的压力较大，成本较高。其二，就医地医疗机构资金周转压力和不及时回款的风险增加。医疗机构先行垫付患者的补偿费用，再定期与经办机构结算，需要承担资金垫付的风险，这也是医疗机构政策执行意愿较小的主要原因。三级医院基于自身规模和经济实力，尚有一定的能力承担资金周转和垫付风险，但是，中小医院对此类风险的防范能力有限。综上所述，就医地医疗机构，特别是二级以下医疗机构的政策执行意愿较弱，而参与跨省异地就医的二级及以下定点医疗机构占比在90%左右，因而这些机构成为政策执行的主要阻碍力量。

(四)参保人

参保人是直接结算政策的实施对象和直接受益者，政策关联程度较高。参保人具有较大的就医选择权，可以通过舆论影响政策的实施，有一定的政策影响力。但是，由于其拥有的资源有限，政策影响力不及决策者和政策执行者。直接结算政策的实施使参保人在获得高水平医疗服务的同时，能够更便捷地报销医疗费用，因此，参保人具有较强的政策执行意愿。

当前参保人的结算(结报)方式分两种：直接结算方式下执行就医地医保目录和参保地支付标准；垫付报销方式下执行参保地医保目录和支付标准。两种方式存在差异，参保人会根据补偿费用的多少选择结报方式。访谈中部分经办机构工作人员反映，垫付报销中存在着利用规则漏洞“报人情账”的现象，少数参保人返回参保地报销是基于“通过熟人可以多报钱”的侥幸心理。为进一步扩大直接结算覆盖率，少部分地区规定，参保患者在具备直接结算的条件下，必须进行直接结算，否则不予报销。然而，在大多数地区，参保人对结报方式具有自由选择权，少数参保人甚至在完成医院直接结算后又要求“退费重结”。总体来说，参保人是异地就医直接结算政策的积极支持者，但是其中少数参保人可能阻碍政策的执行，因而在政策执行过程中应对其予以关注。

(五)相关企业

信息技术公司、商业保险机构等相关企业是直接结算政策的参与者。信息技术公司是医保信息系统的承建者和技术支持者，与政策具有一定的关联，但关联程度相对于决策者和政策对象较低。在直接结算政策实施之前，信息技术公司需要完成医保信息系统的建设、改造、联通、数据传输、维护等工作；在执行直接结算政策的过程中，需要全程提供技术支持。直接结算政策的实施增加了信息技术公司的业务量和资金收入，提高了其市场占有率。

当前阶段，商业保险机构在直接结算政策执行中参与程度有限，政策关联程度较低。然而，商业保险机构拥有充足的资金和经办能力，可以参与异地就医资金结算和经办服务，直接结算政策的实施有利于其拓宽市场和业务。当然，商业保险公司在参与过程中，也面临回款风险。特别是2018年下半年，受地方医保管理部门机构改革和城乡居民医保整合工作的影响，部分地区商业保险公司出现资金回款滞后、协调不畅等问题。

总体来说，信息技术公司、商业保险机构等相关企业拥有信息技术、资金和经办能力，政策执行意愿较强。但是，它们的主要角色是政策参与者，政策影响力相对于决策者、政策执行者、服务提供者以及政策对象来说比较有限。

综上，直接结算政策执行中各利益相关者三个指标的分析结果如表1所示。

表1 直接结算政策执行中利益相关者关键指标分析

三、直接结算政策执行中利益相关者行为矩阵分析

在具体分析主要利益相关者政策关联程度、政策影响力、政策执行意愿的基础上，本文利用矩阵分析考察各利益相关者的态度立场与作用效果。

(一)政策关联程度与政策执行意愿矩阵分析

各利益相关者对直接结算政策的态度和立场，主要受政策关联程度和政策执行意愿的影响。如表2所示，政策关联程度高且政策执行意愿强，说明直接结算政策的实施符合此类利益相关者主要的利益诉求，因而这一群体是政策的主要支持者，例如各级医保管理部门和参保人。利益相关者的政策关联程度高、政策执行意愿弱，说明政策的实施与该群体密切相关，但是不符合其利益诉求，因而这一群体可能会对政策持抵触态度，例如就医地经办机构和就医地医疗机构。利益相关者的政策关联程度和执行意愿都居中，说明这一群体对政策实施持中立态度，例如参保地经办机构，由此在政策过程中应尽量使其满意，或者保障其利益不受损失。利益相关者的政策关联程度不高、执行意愿较强，说明这一群体(例如商业保险公司、信息技术公司)在参与政策实施过程中受益，是政策的支持者，但是参与程度有限，因此，可以争取来自该群体的支持，使其成为政策执行的推动力量。

表2 政策关联程度与政策执行意愿矩阵分析

(二)政策影响力与政策执行意愿矩阵分析

各利益相关者在直接结算政策执行中发挥的作用，主要受其政策执行意愿和政策影响力的影响。如表3所示，各级医保管理部门的政策影响力和政策执行意愿均较强，是直接结算政策的主要推动者。参保地经办机构的政策影响力和政策执行意愿居中，说明直接结算政策与其利益不完全一致，需要在实施过程中通过采取一定的措施避免其利益受损，例如，通过制定合理补偿政策和加强就医地医疗费用监管增强其政策执行意愿，否则，其可能通过限制异地转诊、增加备案难度等方式阻碍政策执行。就医地经办机构和就医地医疗机构可能在政策执行中利益受损，因而政策执行意愿较低；并且，二者具有一定的政策影响力，因而最有可能成为直接结算政策执行的阻碍力量。参保人、信息技术公司、商业保险机构作为利大于弊的受益者，政策执行意愿较强，但是，政策影响力有限，处于相对弱势的地位，对政策实施的推动作用也有限。参保人虽然是政策直接受益者，但是由于有结报方式的自由选择，该群体也可能对政策执行形成阻碍。商业保险机构由于拥有充足的资金和较高的经办水平，有可能在政策执行中起到推动作用。

表3 政策影响力与政策执行意愿矩阵分析

结合上述分析本文发现：直接结算政策执行的主要推动者和支持者是各级医保管理部门和参保人；商业保险机构由于拥有充足的资金和较高的经办水平，有可能在政策执行中起到推动作用；就医地医疗机构和就医地经办机构如遇到工作量或风险增加等问题，可能采取政策回避、抗拒或执行偏离等抵触行动，对直接结算政策执行形成较大的阻力；参保地经办机构在政策执行中持中立态度，在保障基金安全的前提下，能够发挥推动作用，否则可能出现执行偏离，从而对直接结算政策执行起到一定的阻碍作用；参保人是政策的直接受益者和支持者，但基于不同结算方式待遇差的考虑，也会一定程度上阻碍直接结算政策的执行。

四、推进直接结算政策执行的政策建议

根据对直接结算政策利益相关者行为的分析，本文提出以下政策建议，以期建立直接结算政策执行的激励约束和利益平衡机制，从而推动政策目标的充分实现。

(一)合理布局异地定点医疗机构

直接结算政策要求将就医地所有定点医疗机构纳入异地定点医疗机构范围。然而，根据前文分析，“广覆盖”原则下遴选的医疗机构、特别是低级别医疗机构，往往成为政策执行的主要阻力力量。事实上，异地定点医疗机构的遴选不应该也不需要按照“广覆盖”的原则进行。应在规范转诊措施的情况下，合理布局异地定点医疗机构，达到营造相对有序就医环境的目的。

1.由参保地经办机构指定异地定点医疗机构

就医地经办机构遵循“广覆盖”原则选择异地定点医疗机构，但由于其对外地患者的就医需求了解有限，最后可能出现被纳入的医疗机构为开展直接结算服务投入大量资源，最后异地患者却非常少的低效率现象，特别是在外地患者较少的基层医疗机构，这种情况更易出现。

为了规范转诊流程及提高异地就医直接结算工作效率，参保地经办机构应承担起遴选异地定点医疗机构的责任：一般情况下为符合转诊条件的省内参保人指定转诊的省内医疗机构，并将医疗机构名单上报给省级异地就医管理中心，再由省级管理中心统一部署省内异地就医工作；由省级管理中心选择外省定点医疗机构，并上报给国家异地就医管理中心，由国家管理中心统一部署跨省就医直接结算工作。就医地经办机构在接到外地经办机构选择的医疗机构名单后，开始有针对性地部署信息系统和业务流程改造、直接结算等工作。如此一来可以提高异地就医直接结算的工作效率，避免资源浪费，减少政策执行的阻力。

2.异地定点医疗机构应以治疗疑难杂症的三级医院为主

参保人在罹患疾病时必须先在统筹地区内的医疗机构诊疗，如果诊疗需求不能得到满足，其方可转诊。因此，参保地经办机构应该将高于统筹地区内医疗机构医疗水平、以治疗疑难杂症为主的三级综合医院或专科医院作为参保人的异地定点医疗机构。这些医院往往人力资源充足、收入较高，异地就医政策的实施阻力较小、实施效率较高。

3.按照逐级转诊的原则遴选异地定点医疗机构

由于我国优质医疗资源的分布往往按照行政区划层级向上集中，参保地经办机构为参保人遴选异地定点医疗机构时，需要遵循逐级转诊的原则(1)这里的“级”指按照行政区划区分的异地定点医疗机构级别。。具体来说，在大部分地区基本医保实现市级统筹的情况下，将异地定点医疗机构分为省级和国家级两个级别。参保患者首先转诊到省级定点医疗机构诊治，当省级定点医疗机构医疗条件不能满足需求时，方可转诊到国家级定点医疗机构。国家级异地定点医疗机构的遴选应遵循“就近”原则，例如可在在北京、上海、广州、武汉、长沙、成都、西安、长春等具有顶级医疗资源的城市中为患者选择最近的国家级定点医疗机构，从而营造相对有序的就医环境。

(二)建立有效的监管机制

当前异地就医政策要求以属地管理为主，原则上就医地经办机构负责结报管理和服务工作，参保地经办机构负责协调和配合[16]。然而，由于政策执行中缺少对利益相关者的约束和激励机制，就医地经办机构监管责任难以得到落实。因此，在异地就医管理上，首先需要落实属地监管责任，建立有效的属地监管机制。

1.明确属地监管责任和合法性

尽管实施属地监管有利于整体公平和效率，但是也增加了就医地经办机构的任务和工作量，特别在外地患者较多的地区，实施属地监管存在着一定阻力。同时，就医地医疗保险并非支付方，就医地经办机构的监管权限设置没有行政和法律依据。因此，建议国家级行政主管部门通过行政手段和协议管理明确属地的监管责任。在具体程序上，通过正式文件形式，将属地监管职责纳入就医地经办机构职责权限和工作考核范围；协调参保省份异地就医管理部门代表辖区内的统筹地区管理经办部门，与就医省份异地就医管理部门签订委托监管协议，明确相关责任和义务。

2.增强属地监管动力

经办机构同时承担多项职能和任务，仅靠行政手段和协议管理不足以引导其主动、高质量地落实属地监管责任，因此仍然需要完善约束机制。建议在异地就医直接结算中改变传统的按项目付费的制度，通过支付方式改革，提高基金使用效率和保障水平，增强就医地经办机构参与监管的动力。具体来说，参保地经办机构不直接向异地医疗机构支付医保基金，而是通过总额预算管理、按病种付费等方式，向就医地经办机构支付参保地患者在就医地的医疗费用，超额部分的医疗费用，由就医地经办机构承担或者由双方共担。如此一来，就医地经办机构参与异地就医监管也更有动力。

3.提高属地监管能力

医保经办机构长期处于人员配备和经费保障不足的状态是其难以履行异地就医监管职责的客观原因。因而在将异地就医监管责任纳入就医地经办机构职责的同时，必须为其提供人员和经费保障，以提高其属地监管能力。

第一，设置属地监管服务费。根据异地就医人次数核定属地监管服务费用，由参保地经办机构向就医地经办机构支付。属地监管服务费来源于参保地经办机构管理经费，在政策允许的情况下，也可以由参保地医保基金列支。该项服务费用于支付就医地经办机构中从事异地就医审核和监管的在职人员、聘用人员的劳务费或工资。这种方式类似于购买服务。既往研究曾提出向商业保险公司购买异地就医经办服务的思路，并设计了具体的实施途径，以解决异地就医经办服务供给不足的问题[17]。

第二，通过医保智能监管系统提高监管能力。医保经办机构在提供跨省就医直接结算服务过程中部署智能监管系统，能够在很大程度上减少人工监管的工作量，降低监管成本，提高服务效率。当前阶段，智能监管系统已经实现了对医疗费用相关指标的监控。今后可进一步利用大数据、人工智能等技术监管医务人员诊疗方式的准确性，从而科学、合理、便捷地实现控制医疗费用和提升服务质量的双重目标。