扶正祛邪方治疗多重耐药菌肺部感染临床研究

朱丽娜

周口市中医院呼吸内科，河南周口 466000

近一个世纪以来，抗菌药物虽然在各种感染性疾病的治疗过程中发挥了不可替代的作用，但越来越突出的多重耐药问题已给临床治疗带来较为严峻的挑战。多重耐药菌(multidrug resistant organism，MDRO)是指1种微生物对3类及3类以上常用抗生素同时呈现耐药，临床常见的有多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等[1]。MDRO所致肺部感染是医院获得性肺炎患者死亡率升高的重要原因之一，MDRO侵入机体后可在体内诱发连锁式炎症级联反应，引发一系列炎症反应，甚至可发生全身中毒症状，严重威胁患者生命[2]。现阶段，临床对于该病的治疗，主要依据药敏试验给予相应敏感的抗生素进行治疗，但治疗效果并不理想。中医学认为该病为本虚标实证，本虚为正气亏损，标实为痰热蕴结，治疗时要祛邪与扶正兼顾。鉴于此，本研究在西医治疗基础上联合中医治疗，笔者基于“扶正祛邪”治则自拟扶正祛邪方，旨在为临床治疗本病提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年6月本院收治的113例MDRO肺部感染患者作为研究对象，依照随机数字表法分为2组。对照组56例，其中男性29例，女性27例；年龄(62.43±5.16)岁，年龄范围为53～72岁；病程(10.53±1.09)d，病程范围为7～13 d；合并基础疾病，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)18例，糖尿病16例，冠心病14例，脑血管意外8例。观察组57例，其中男性30例，女性27例；年龄(62.58±5.03)岁，年龄范围为55～70岁；病程(10.71±0.85)d，病程范围为5～16 d；合并基础疾病，COPD 20例，糖尿病15例，冠心病16例，脑血管意外6例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：患者存在咳嗽、咳痰、发热等症状；双肺闻及湿性啰音或肺实变体征；白细胞计数>10×109/L；胸部X线片显示间质性改变或呈现片状、斑片状阴影；连续2次痰培养分离出相同的多重耐药致病菌。

中医诊断标准参照《中医内科学》[3]喘证之痰热壅肺证：咳嗽痰多、痰质黏稠、上逆喘息、身热烦闷、舌红苔黄腻、脉数。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合多重耐药菌肺部感染诊断标准及中医辨证标准；通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

排除标准：合并肺癌、肺结核、肺水肿等呼吸系统疾病；合并严重肝、肾功能障碍者；存在心脑血管、精神系统、血液系统、免疫系统严重疾病者；对本研究所用药物存在禁忌证等。

1.4 治疗方法

对照组患者入院后均给予营养支持、机械通气以及呼吸道分泌物处理等常规治疗，同时进行药敏试验，依据其试验结果选择其敏感的抗生素进行治疗，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌予以注射用盐酸万古霉素(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20084268)1.0 g融入250 mL 0.9%氯化钠溶液中缓慢静脉滴注，12 h/次；多重耐药铜绿假单胞菌予以注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20065077)1.5 g融入100 mL 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，12 h/次；多重耐药鲍曼不动杆菌予以盐酸米诺环素胶囊(惠氏制药有限公司，国药准字H10960011)口服，首次200 mg，以后100 mg/次，1次/d。

观察组患者在对照组治疗基础上予以扶正祛邪方治疗，具体方药组成：生晒参20 g、炒白术20 g、茯苓15 g、陈皮10 g、桑白皮12 g、清半夏10 g、瓜蒌12 g、苦杏仁10 g、黄芩10 g、黄连3 g、生甘草10 g。上药加水1500 mL，首先浸泡40 min，浸泡后上火煎煮，武火煮沸，文火慢煎30 min，滤出药汁，再次煎煮，2次煎煮药汁约为400～600 mL，分早晚两次服用，1剂/d。2组患者均持续治疗2周。

1.5 观察指标

比较2组患者治疗前后血清炎性因子水平，包括白细胞计数(white blood cell，WBC)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)以及降钙素原(procalcitonin，PCT)。

采用临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)评价肺炎患者病情及预后，主要从白细胞计数、体温、氧合指数、胸片浸润影等方面进行评价，评分范围0～12分，评分降低提示病情得到缓解、肺部损伤得到改善。

采用急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评估患者肺部损伤严重程度，主要包括体温、心率、呼吸频率、白细胞计数等项目，评分范围为0～71分，得分越低提示患者病情越轻。

细菌学疗效参照文献[4]进行判定：明确清除 来源于原感染部位的合格标本未培养出原感染的致病菌；假定清除 患者症状体征消失，致使可检测的标本来源无法获取；明确的未清除 来源于原感染部位的合格标本仍培养出原感染的致病菌；假定未清除 经判定为临床无效的患者，未做病原学检查。致病菌清除率=[(明确清除+假定清除)例数/总例数]×100%。

二重感染标准：从来源于原感染部位的合格标本中分离培养出除原致病菌外的新的致病菌。二重感染率=(二重感染例数/总例数)×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 实验室指标比较

治疗前，2组患者WBC、hs-CRP及PCT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者WBC、hs-CRP及PCT水平均明显下降，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者实验室指标比较

2.2 CPIS评分以及APACHE Ⅱ评分比较

治疗前，2组患者CPIS评分及APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者CPIS评分及APACHE Ⅱ评分均明显降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者CPIS评分及APACHE Ⅱ评分比较(分，

2.3 致病菌清除率比较

治疗后，观察组患者致病菌清除率显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者致病菌清除率比较(例，%)

观察组患者二重感染率为7.02%(4/57)，显著低于对照组的21.43%(12/56)(P<0.05)。

3 讨论

近年来，随着抗生素在临床长期大量的使用，细菌耐药性不断提升，以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌为代表的MDRO肺部感染发生率明显上升。MDRO在肺内大量增殖，产生生物毒性较强的内毒素，诱发连锁式炎症级联反应，从而引起肺部炎症反应综合征[5]。中老年人群由于合并基础疾病较多，接受抗生素治疗时间较长，加之免疫力低下等因素，逐渐成为MDRO肺部感染的重要发病人群，该病不仅增加患者住院时间，加重家庭经济负担，甚至还可威胁患者生命[6]。

根据本病临床表现，可归属于中医学“咳嗽”“喘证”等范畴，中医学认为该病为本虚标实证，本虚为正气虚损，标实为痰湿、热邪。正气虚损是发病基础，所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，又如《灵枢·天年》中云：“六十岁，心气始衰……七十岁，脾气虚……八十岁，肺气衰……九十岁，肾气焦”，可见中老年人群随着年龄增长，气血渐衰，脏腑失调，肺脾气虚，卫外不固，易受外邪侵袭，此为发病之基础。外邪侵入人体，首先犯肺，致使肺疏布津液功能失常，而致津液停聚，湿气内生，水湿蕴结于肺，日久化热，热邪炼津蒸液成痰，痰、湿互结，蕴积于肺，此为病变关键。痰因热而难以咳出，热依附于痰而难以消散，二者互相依附，而致病邪迁延难愈，因此治疗时应祛邪与扶正兼顾，清热化痰与补肺扶正并用，方可使标本兼治。笔者基于“扶正祛邪”治则自拟扶正祛邪方，方中以人参、白术为君药，二者均善补脾肺之气以固其表；以瓜蒌、黄芩、黄连、桑白皮为臣药，四者均能清泄肺热以止咳化痰；佐以半夏、茯苓、陈皮、苦杏仁以燥湿化痰、健脾理气、止咳平喘；生甘草为使，调和诸药；纵观全方用药，既投清热化痰、燥湿止咳之药，又用补肺健脾、扶正固本之品，祛邪与扶正并用，使邪气得以祛除，正气得以巩固，方可标本兼治。

hs-CRP及PCT均是评价全身炎症反应活跃程度的重要指标，其水平高低能够反映炎症反应活跃程度[7]。本研究结果显示，经扶正祛邪方治疗后观察组患者WBC、hs-CRP以及PCT水平均显著低于对照组，且致病菌清除率高于对照组，CPIS评分以及APACHE Ⅱ评分显著低于对照组；表明扶正祛邪方能有效降低患者炎症因子水平，提高致病菌清除率，减轻肺部损伤。考虑其原因可能为，传统中药毒副作用较小，不仅能够抑制细菌生长，不易产生耐药性，甚至还可恢复耐药菌对抗生素的敏感性[8]。药理学研究[9]表明，黄芩对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等具有较好的体外抑菌效果，且其效果较夏枯草、半枝莲更好。黄连中主要成分为小檗碱，具有对抗白色念珠菌的作用，具有良好的抗菌效果，同时黄连碱还具有耐药逆转剂的作用，可恢复耐药菌对抗生素的敏感性[10]。瓜蒌煎剂体外对大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等显示出显著抑制作用，同时瓜蒌还可裂解痰液黏蛋白，使痰液易于咳出，具有止咳、化痰等作用[11]。白术挥发油对鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌等多种细菌均有良好抑菌活性，其抑制率可达95%以上[12]。

综上所述，扶正祛邪方联合西药治疗可显著提高MDRO肺部感染患者致病菌清除率，降低炎症因子水平，减轻肺部损伤，改善患者病情。