朱丹溪气郁用药规律研究*

孙萌，金子开，范寅，李哲，张玥，张芸，黄辉，郜峦

1 安徽中医药大学中医学院 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学针灸推拿学院 安徽合肥 230038

朱丹溪，字彦修，元代著名医学家，著有《格致余论》《丹溪心法》《局方发挥》等书籍。他的六郁思想对后世影响颇大，认为六郁之中以气郁为先，其他五郁均在气郁的基础上发展而来，并提出了“调中为法，顺气为先”的治疗大法，其治疗“六郁”的主方越鞠丸被广泛运用于临床。《丹溪心法·破滞气》中指出：“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判。阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，亦此气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病，气也者，独非人身之根本乎？”七情六气均可引起气机郁滞，导致升降失常，因此朱丹溪所探讨的“气郁”即为由内伤外感引起的人体内的气机郁结[1]。故笔者通过研究《朱丹溪医学全书》中治疗气郁的方药，归纳总结其治气郁的用药规律，挖掘其气证诊疗经验，以期指导中医临床实践。

资料与方法

1 资料来源

本研究以《朱丹溪医学全书》作为资料的基本来源，包括《格致余论》《丹溪心法》《丹溪手镜》《丹溪治法心要》《局方发挥》《金匮钩玄》《脉因证治》等书籍内容，收集书中所涉所有治气方剂，包括气陷、气虚、气逆、气滞等。《丹溪心法·火》云：“气有余便是火，不足者是气虚”，故朱丹溪治气之方可分为气实和气虚两大类。

2 数据纳入标准

参考朱丹溪所著《本草衍义补遗》以及中国中医药出版社所出版的第十版《中药学》和《中药大辞典》，对所涉及的药物、药名进行规范化处理。如“台芎”“导芎”统一为“川芎”，“术”“台术”统一为“白术”等。朱丹溪许多方剂涉及煎煮方法，均将其录入到方剂的组成之中，如“加姜汁”“姜煎服”统一在方剂组成中加入“生姜”等。

3 数据排除标准

朱丹溪未明确指明出处的方剂；药物组成不完全的方剂。

4 研究方法

在Win10平台上，运用excel将书中所有涉及气证的方药进行记录，建立气证数据库，然后将数据导出到SPSS22.0，对所涉及的方剂进行描述性统计，采用频数分析药物的使用频率，分析药物的频次、分类、药性、归经、药味等规律。

结 果

《朱丹溪医学全书》共收录914个气证方剂。在这些处方中选取了20味高频中药，其中“人参”“白术”“茯苓”“甘草”4味药，几乎每副处方里都有，体现了朱丹溪用药之专。

1 中药功效

统计结果发现，补虚药、理气药、清热药、利水渗湿药、化痰药5类使用最多，累计使用频率达75 %，其他还包括活血化瘀药药和化湿药等。其中补虚药使用频率高达30%。大剂量的补虚药培元固本，配伍理气药调理脾胃中焦之气，佐以清热药、化痰药物、活血化瘀药等，既可以燥脾胃之痰湿，又可以兼顾血分之病变，补虚为主，佐以祛邪，体现了朱丹溪“气郁”“血郁”“痰郁”共治的思想，见表1。

表1 治疗气郁药物分类

2 高频常用药物

20味中药中使用频次超过100次的共有16味，占20味中药的87.31 %，其中甘草、人参、茯苓、白术4味药位居前列，体现了朱丹溪治疗气郁以四君子为主；配伍陈皮、半夏、苍术等化痰燥湿；同时兼以清热燥湿的黄芩、黄柏、黄连等；白芍、当归、川芎等养血祛瘀；兼以疏肝理气的木香、香附、黄芪、枳壳等，见表2。

表2 治疗气郁的高频常用药物比较

3 药性

中药药性大致分为寒、温、平3类。统计20味药的用药总频次是3184次，所以药性总频次应是3184次。用药频次为温性药>平性药>寒性药，见图1。

图1 治疗气郁的中药四性归类统计

4 脏腑归经

药物归经涉及十二个脏腑，同一味药物一般有多个脏腑归经，如甘草归心、肺、脾、胃经；人参归脾、肺经；白术归脾、胃经；茯苓归心、肺、脾、肾经。属于脾经的最多，占26.63% ；其次是肺经占15.68% ，再次是胃经占13.36%，心经占12.07%，肝经占9.09%，随后是肾经占5.93%，其他脏腑的比例较低，见图2。

图2 治疗气郁的脏腑归经统计

5 药味

中药的药味大致分为酸、苦、甘、辛4种。统计20味药物的药味总频次3184次，其中苦味药为最多，其次是辛味药、甘味药，最少是酸味药，见图3。

图3 治疗气郁的中药五味归类统计

讨 论

《素问·举痛论》云：“百病皆生于气”，朱丹溪继承与发展《黄帝内经》的相关理论，提出“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”的观点。人体以气机调畅为本，气顺血充则病无由生。《丹溪治法心要·咳嗽》记载：食、痰、火、瘀、湿碍气而病“肺胀嗽，左右不得眠，此痰挟瘀血，碍气而病”。由此可见朱丹溪认为六郁之中气郁是关键，他的五郁均是在气郁的基础上发展而来，然七情六气均可引起气机郁滞，升降失常则运化不行，故朱丹溪的解郁之法以调气机为主，方以四君子汤加减。脾胃居中焦，为气血化生之源，脾胃功能失常可导致全身气机功能的紊乱，朱丹溪以调中为法。注重气、血、痰郁同时治疗，理气兼养血、祛痰。气郁日久化火，朱丹溪主以滋阴清热，治疗气郁时运用大量的清热药。

1 调畅气机，四君主方

朱丹溪在治疗气证时甘草、人参、茯苓、白术四味药的使用频次位居前列，其弟子王纶在《明医杂著》中提到：“丹溪先生治病 气用四君子。”研究结果与王纶的说法几乎一致。朱丹溪关于气证的用药主要体现在气有余与气不足两方面，气有余则气实，气不足则气虚，其在《格致余论》中云“阴易乏，阳易亢”。因此无论在治疗上无论是气虚还是气实，朱丹溪都以四君子主方，加减化裁。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，主治“荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆”，方中白术、人参益气健脾，茯苓、白术燥湿健脾，炙甘草调和诸药，诸药合用，甘温和缓。气虚之证，朱丹溪在四君子汤的基础上加黄芪、当归等补气养血的药物；气实之证，朱丹溪在四君子汤的基础上加上黄芩、黄柏等苦寒泄火之药，攻补兼施，驱邪扶正。现代研究表明，四君子汤的主要成分是黄酮类、皂着类、多糖等[2]，具有改善胃肠运动，改善消化功能，增强造血功能，增强免疫力，促进新陈代谢，延缓衰老等多重作用[3]。

2 注重脾胃，调理中焦

朱丹溪治气，多治脾气，药物归经涉及的脏腑占比最大的就是脾经，其次是肺、胃经。他的治气方中多用人参配伍白术温补脾气，且治气的方药多温补。脾胃居中焦，既是后天之本，又是气血生化之源，对人体的生命活动起着至关重要的作用。朱丹溪在《格致余论·臌胀论》中云“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”强调了脾胃的重要性，其弟子戴思恭在《推求师意·郁证》中云：“郁病多在中焦 中焦者，脾胃也。胃为水谷之海，法天地，生万物，体乾坤健顺。备中和之气，五脏六腑皆禀之以为主，荣卫天真皆有谷气以充大”。脾胃之气不足，气血生化乏源，无以温养五脏六腑、四肢百骸，就会出现全身气虚的表现，正如《四圣心源》所云：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”[4]。脾胃升降失常，中焦斡旋失司，可导致全身气机功能的紊乱。由此可见，无论是“气实”还是“气虚”皆责之中焦脾胃，朱丹溪治气从中焦脾胃论治，实乃追本溯源，治病求本。同时他注重日常膳食调理脾胃，强调“惟与谷肉菜果相宜，盖药石皆是偏胜之气，虽参、芪辈为性亦偏”，主张“天之所赋者，若谷、菽、菜、果自然冲和之味，有食人补阴之功”。

3 养血生气，阴中求阳

气为血之帅，血为气之母。研究结果显示，朱丹溪在治气的同时佐以白芍（19.58%）、当归（19.37%）等滋阴养血之品；在使用补血理气药的基础上加上活血化瘀的药物，阳中求阴，阴中求阳。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》提到“气常有余，血常不足”。他认为，阴血具有“难成而易亏”的特点[5]。研究结果显示，治气的药物性味多辛苦温燥，易耗伤阴血，故朱丹溪在治气的同时佐以补血养血之品，治气为主，兼顾阴血。《格致余论·豆疮陈氏方论》中记载一则医案“又一男子，年十六七岁，发热而昏，目无视，耳无闻。两手脉皆豁大而略数，知其为劳伤矣。时里中多发豆者，虽不知人，与药则饮，与粥则食，遂教参、芪、当归、白术、陈皮大料浓煎与之，饮至三十余贴，豆始出，又二十余贴，则成脓泡，身无全肤。”豆疮“发热而昏”为营血亏损之象。《金匮要略》云：“脉大为劳”，故“两手脉皆豁大而略数”为气虚之象。故以参、芪、归、术、陈以峻补气血，托毒外出。黄芪补气升阳，配伍当归柔润养血，古称补血汤。凡气虚营血失守，阳气涣散不收，可达柔润养血，甘温益气的功效。全方将补气与养血结合起来，补气为主，同时阴中求阳，兼以补血。朱丹溪将“血常不足”贯穿治气之始末，气实治血是兼顾阴血易亏的特性，防止有余之气伤血，气虚治血是阴中求阳，养血以生气[6]。

4 理气为主，佐以祛痰

本研究发现，朱丹溪在治气的基础上，常佐以利水渗湿药和祛痰药，如陈皮的使用率达22.54%；半夏的使用频率达16.74%；苍术的使用率达16.41%等。《神农本草经》记载：“半夏主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗”，指出半夏的作用主要是开中焦之气结，燥脾胃之痰湿。陈皮温燥，与半夏常配伍行燥湿化痰，行气和中之效。朱丹溪所云“百病多由痰作祟”，他在《丹溪手镜·眩晕》中云“因七情致脏气不利，郁而生涎结为痰”，提出情志因素导致中焦气机郁滞，甚则郁久化火，导致脾胃升降功能失常，水饮代谢功能障碍，郁而为痰，故气实证往往多兼痰证。因此在治疗气实证时，朱丹溪常配伍燥湿化痰的药，或者用二陈汤加减，治气的同时兼顾治痰，达到意想不到的功效。朱丹溪在《本草衍义补遗》云：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾”，他认为半夏不仅有燥湿化痰的功效，还有健脾益气的功效。因此对于气虚证，朱丹溪在用四君子汤补气的同时，佐以半夏、陈皮，增强补益的功效，且陈皮还有行气之效，寓补于通，通补结合，可使补而不滞，防止太过，滋腻脾胃，导致痰湿内盛，充分发挥了陈皮的两用之功。

5 气郁化火，滋阴清热

气郁化火是指各种致病因素作用于机体，使阴阳、气血和脏腑功能失调，造成气机郁结，郁而化火的一种病理现象[7]。气郁久则化热，热郁久则化火，故火郁多为气郁之果。研究结果发现，朱丹溪治疗气郁时运用大量的清热药，其清热药比例达15%，常用黄连、黄柏、黄芩来清热泻火，现代药理研究结果显示黄连还有抗抑郁、抗焦虑的作用[8]。朱氏创制的大补阴丸，吴昆释之“黄柏皮味苦而厚，为阴中之阴，故能制肾经冲逆之火，火去则阴生，故曰大补”，朱氏认为阴虚火旺者，泻火可以补阴。在药味方面，苦味药比例最重，达36.27%。苦能泄能燥，具有清泻火热、燥湿的作用。朱氏为滋阴降火派的代表，他创制的左金丸，药用黄连、吴茱萸，运用辛开苦降法治疗吞酸吐酸之“津液随气上升，郁积而久，湿中生热，故从火化”。

6 总结

庄爱文[9]提出，《丹溪心法》中虽无气血专篇论述，但朱丹溪的气血论贯穿在整个杂病治疗中。研究结果发现朱丹溪善于抓住气、血、痰三者的内在联系，在治气的同时常常佐以治血、治痰的药物，与庄爱文的论述一致。研究结果还发现，朱丹溪除了一些专门治疗郁证的方剂，如越鞠丸，六郁丸等，其大多治郁方药往往是气、血、痰交错治疗。同时，朱丹溪在治疗气郁时运用大量清热药，治疗气郁化火带来一系列的病证。气郁为六郁之根本，气机运行不畅可导致多种病理产物，产生其他五郁。故朱丹溪在治气之时以四君子汤为主，兼以化痰、养血的药物，王纶云“气证兼郁，则用四君子加开郁药”。郁证不是一个孤立的疾病，往往是多种病理因素相互掺杂的结果，因此治气、血、痰应该贯穿于治郁的始终。