组织多普勒成像中二尖瓣舒张早期峰速/二尖瓣瓣环舒张早期峰速、二尖瓣舒张早期峰速/(二尖瓣瓣环舒张早期峰速×二尖瓣瓣环收缩期峰速)对冠状动脉搭桥术后心力衰竭评估价值

张艺舰，王辉山，金 岩，徐 殊，张誉籍，卜 泽

北部战区总医院 心血管外科，辽宁 沈阳 110016

冠心病是危害全球人群健康的主要疾病之一[1-4]。近年来，随着我国人口老龄化加剧，心血管病患病率持续上升，心血管病死亡处于城乡居民总死亡原因首位[5]。冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass grafting，CABG)是取患者本身的血管，在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端血管，以恢复心肌血液供应、解除心肌缺血缺氧状态的的手术，是治疗冠心病心肌缺血十分有效的外科手段之一[6-7]。心力衰竭是临床常见的一种心血管病的结局，心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等引起的心肌损伤均可造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。心力衰竭是CABG的最常见并发症之一。本研究旨在探讨组织多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)中二尖瓣舒张早期峰速(E)/二尖瓣瓣环舒张早期峰速(Em′)、E/[Em′×二尖瓣瓣环收缩期峰速(Sm′)]对CABG后心力衰竭的评估价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取北部战区总医院2020年1月1日—10月1日收治的非体外循环下行CABG的470例患者为研究对象。纳入标准：术前完成心血管外科心脏超声检查，既往无开胸手术史。排除标准：体外循环下行CABG；合并需外科手术治疗的心脏瓣膜病；术前心脏超声提示射血分数<0.3；术前心脏超声提示左房前后径(left atrial dimension，LAD)>50 mm；合并恶性肿瘤、重度感染、严重慢性阻塞性肺气肿。根据术后第2天的脑钠肽平均值，将患者分入心力衰竭组(脑钠肽>1 000 ng/L，n=169)和非心力衰竭组(脑钠肽≤1 000 ng/L，n=301)。心力衰竭组中，男性131例，女性38例，平均年龄(63.10±8.30)岁；非心力衰竭组中，男性231例，女性70例，平均年龄(61.52±7.55)岁。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪检查，探头频率1～5 MHz。患者取左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图。超声心动图二维常规模式下测量LAD、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室收缩末期内径(left ventricular end systolic volume，LVSDd)；二维双平面Simpson′s法测量左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume，LVESV)及左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)；脉冲多普勒(pulsed-wave Doppler，PW)测量E、二尖瓣舒张晚期峰速(A)；PW-TDI测量Em′、二尖瓣瓣环舒张晚期峰速(Am′)及Sm′，计算E/A、E/Em′、E/Am′、E/(Em′×Sm′)、E/(Am′×Sm′)；连续多普勒测量三尖瓣反流峰速(v)，估测肺动脉收缩压(systolic pulmonary artery pressure，SPAP)。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、LVEDd、LVSDd、LVEDV、LVESV、LVEF、SPAP，以及脑血管病、主动脉内球囊反搏使用、心肌梗死比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者TDI参数比较 与非心力衰竭组比较，心力衰竭组E/Em′、E/Am′、E/(Em′×Sm′)、E/(Am′×Sm′)升高，Em′、Am′、Sm′降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者TDI参数比较

2.3 多因素Logistic回归分析 将年龄、LVEDd、LVSDd、LVEDV、LVESV、LVEF、SPAP、E/Em′、E/Am′、E/(Em′×Sm′)、E/(Am′×Sm′)及脑血管病、主动脉内球囊反搏使用、心肌梗死比例作为自变量纳入多因素Logistic方程，以CABG后是否心力衰竭为因变量，采用前进法逐步回归分析得出，年龄、脑血管病、LVEF、E/Em′、E/(Em′×Sm′)是CABG后发生心力衰竭的独立预测因子(P<0.05)。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析

2.4 受试者工作特征曲线分析 E/(Em′×Sm′)对CABG后心力衰竭的预测性较好，截断值为1.59，灵敏度为43.20%，特异度为79.10%。见表4。

表4 受试者工作特征曲线分析

3 讨论

超声心动图是目前最常用的评价心脏结构和功能的方法之一，也是CABG前的一项常规检查，具有准确、安全、无创等优点。近年来，临床上对心力衰竭患者的心脏结构和功能的变化情况越来越重视。TDI是一种新的利用多普勒原理测量心肌节段和其他心脏结构运动速度的超声心动图技术。PW通过测量E、A显示二尖瓣瓣口血流速度；PW-TDI通过测量二尖瓣瓣环舒张速度(Em′、Am′)显示心肌舒张功能，通过测量二尖瓣瓣环收缩速度(Sm′)显示心肌收缩功能[8-9]。Em′、Am′、Sm′三者之间存在相互作用关系，Sm′与Em′呈正相关，Em′与Am′呈负相关，这些参数可联合评估左心功能[10-11]。心脏的舒张和收缩是连续心脏周期的等效部分，将心室舒张功能和心室收缩功能分离是非常困难的，因此，将舒张和收缩作为持续周期的一部分进行评估更为合适[10]。

E/Em′常用于评估左房或左室充盈压，进而评价左室舒张功能。Park等[12]建议将E/Em′作为衡量左房压力增高的一项无创参考指标。Gaertner等[13]发现，E/Em′与左室舒张末压呈明显相关性，E/Em′<8表示左室平均舒张压正常，E/Em′>15表明左室平均舒张压升高。E/Em′是诊断左心舒张功能障碍的主要超声心动图变量之一[14-15]，而Sm′与左心收缩功能有关[8]，因此，E/(Em′×Sm′)可以同时体现左心的收缩功能和舒张功能。Mornos等[16]研究报道，在患者LVEF下降、左室存在节段性运动障碍、E/Em′为8～15时，E/(Em′×Sm′)仍与氨基末端脑钠素前体水平具有较好的相关性。而氨基末端脑钠素前体被认为是评价心室收缩和舒张功能的可靠指标[17]，其与左心功能不全关系密切，心室负荷及室壁张力增加、左室舒张末压升高是脑钠素释放的主要原因。本研究结果显示：与非心力衰竭组比较，心力衰竭组E/(Em′×Sm′)升高，差异有统计学意义(P<0.05)；E/(Em′×Sm′)是CABG后发生心力衰竭的独立预测因子(P<0.05)；E/(Em′×Sm′)对CABG后心力衰竭的预测性较好，截断值为1.59，灵敏度为43.20%，特异度为79.10%。这提示，脑钠肽升高的心力衰竭患者的E/(Em′×Sm′)升高，E/(Em′×Sm′)对CABG后心力衰竭具有较好的预测价值。

综上所述，E/(Em′×Sm′)有可能成为评估CABG后心力衰竭的早期指标。