八段锦联合物理疗法治疗慢性腰痛的疗效观察

黄海, 周晶，魏蒙

腰痛在成年人中普遍存在，其发病率高达84%[1]，其中，慢性腰痛(Chronic low back pain，CLBP)的发病率约为23%[2]。CLBP在久坐人群中高发，且治疗后复发较为常见。目前认为[3]，CLBP的发生与腰椎失稳关系密切，其中核心肌群功能失调是首要原因，而针对核心肌群的训练则是防治本病的关键。既往报道显示[4-6]，八段锦训练具有增强核心肌力和增加脊柱稳定性的作用并可有效缓解腰痛，且该项运动简便易学又无时间和场地限制，十分适合本病好发人群习练。因此，为进一步明确八段锦对慢性腰痛的临床疗效及作用机制，本研究采用表面肌电仪对八段锦训练患者竖脊肌肌电信号进行分析和评价，以期为八段锦训练防治慢性腰痛提供可靠证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月～2019年10月就诊于湖北省中医院推拿科/康复医学科门诊的CLBP患者共84例，诊断标准参照美国物理治疗师协会和《实用骨科学》中关于慢性腰痛的诊断标准并拟定如下[7-8]：下背部12肋到臀横纹之间的区域疼痛，疼痛性质多以酸胀痛为主；反复发作，病程超过3个月；痛区或周围存在压痛和/或肌紧张，腰部活动受限；无神经根受压证据。纳入标准：符合CLBP诊断标准；年龄20～50岁；近3个月未接受相关治疗；签署知情同意书并愿意配合完成本研究。排除标准：严重疼痛伴活动受限无法进行训练；存在其他不宜进行接触性康复治疗的疾病；既往有腰椎手术史或合并有腰椎滑脱、椎间盘突出或脱出、椎管狭窄或风湿免疫系统等疾病引起的腰痛；严重骨质疏松、恶病质、精神心理疾患、认知障碍或其他严重疾病不能完成试验者。采用随机数表法分为观察组与对照组各42例，本研究已获我院伦理委员会批准(批号：HBZY2019-C09-01)。2组一般资料比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组给予常规物理治疗，观察组在治疗组基础上同时进行八段锦训练。①常规物理疗法：具体治疗项目包括热疗、光波疗法、中频脉冲电治疗。患者俯卧于治疗床暴露腰骶部皮肤，将80度恒温箱内热敷块用多层无菌毛巾包裹后置于患者腰骶疼痛区域，时间约15min，治疗期间注意防止烫伤；采用光波(WIRA)治疗仪(Hydrosun750，230V-50/60Hz，775W)局部照射腰骶部15min，治疗过程中患者俯卧位裸露皮肤并佩戴保护眼罩，辐射器与皮肤保持一定距离，皮面温度以患者耐受为度，防止灼伤；将中频脉冲电治疗仪(MINATO，SK-10WDX)负压吸引头共10个并置于腰骶部，调节强度按钮至患者耐受为度，治疗时间15min。上述治疗无先后顺序，每日1次，每周5次，共治疗4周。②八段锦训练：参照国家体育总局健身气功管理中心《健身气功·八段锦》视频训练标准[9]，共分为8个动作：两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足顾肾腰、攒拳怒目增气力、背后七颠百病消。上述动作由研究人员在我科进行引导训练，每次练习时间约45min，完成一套动作约8min，每次习练5个循环，每日1次，每周5次，共练习4周。

1.3 评定标准 疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)进行疼痛程度评估：3分及以下为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7分及以上为重度疼痛；Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)指数进行腰椎功能量化评价：该表由10个问题构成，每个问题包括6个选项，每个选项对应分值为0～5分，最高总得分为50分，评分越高表明功能障碍越严重；表面肌电评价方法[10]：采用表面肌电分析系统(加拿大Thought technology公司，SA7550)采集双侧竖脊肌平均肌电值(Average electromyogram，AEMG)，表面肌电仪分别采集腰部前屈、后伸及最大屈曲状态下竖脊肌平均肌电值信号并计算屈曲-放松比(Flexion-relaxation ratios，FRR)。操作过程：检测前清洁皮肤，在室温25°环境下将测量电极分别贴置于L3椎旁约3cm竖脊肌最饱满处上下1cm处，测量过程中以电子节拍器为计时标准并让患者完成相应指令动作，整个动作共分四个阶段，每个阶段5s：患者取腰部中立位，双脚分立与肩同宽，双上肢自然下垂，站立5s；在膝关节伸直状态下弯腰屈曲至最大角度，屈曲过程5s；屈曲至最大角度后维持5s；回伸腰部至中立位，回伸时间5s。重复测试3次取平均值，每次间隔1min。检测过程中肌电信号通过自带BioNeuro Infiniti软件进行信号转换和数据处理，分别取屈曲过程中平均肌电值(FLEXAEMG)、最大屈曲阶段平均肌电值(MVFAEMG)及回伸过程平均肌电值(EXTAEMG)，FRR1=FLEXAEMG/MVFAEMG,FRR2=EXTAEMG/MVFAEMG。

2 结果

6个月随访时观察组脱漏2例、对照组脱漏4例，余均获得随访。

2.1 VAS评分、ODI指数比较 2组患者治疗前VAS评分和ODI指数比较无统计学差异；治疗4周后，2组VAS评分和ODI指数均较治疗前明显降低(均P<0.01)，且观察组低于对照组(P<0.05)；随访6个月时，对照组VAS、ODI较治疗后升高(P<0.05)，观察组与治疗后比较无统计学差异，但观察组显著低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后VAS评分及ODI指数比较

2.2 AEMG值比较 2组患者治疗前FLEXAEMG、MVFAEMG、EXTAEMG比较无统计学差异；治疗4周后，2组FLEXAEMG、EXTAEMG较治疗前显著升高(P<0.01)、MVFAEMG较治疗前降低(P<0.01)，且观察组显著优于对照组(P<0.01)；随访6个月时，2组FLEXAEMG、EXTAEMG均较治疗后降低(P<0.05)，MVFAEMG较治疗后升高(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后屈伸过程中竖脊肌表面肌电信号AEMG值比较

2.3 FRR值比较 2组患者治疗前屈曲与伸展过程中FRR值无统计学差异；治疗4周后，2组FRR值均较治疗前显著升高(P<0.01)，且观察组更高于对照组(P<0.01)；随访6个月时，2组FRR值均较治疗后降低(P<0.05)，但观察组仍高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后FRR值比较

3 讨论

目前研究认为[11-12]，CLBP主要是由于各种原因导致腰背肌疲劳、损伤或萎缩，从而出现肌力或耐力不足，造成腰部控制能力减弱，脊柱运动功能和稳定性下降[13]，并可进一步加速腰部其他组织损伤和退变，加重疼痛保护性痉挛，从而形成损伤-失稳-痉挛的恶性循环，导致本病难治愈、易复发[14]。由此可见，腰背肌的功能状态对于本病的发生发展具有重要影响，而针对腰背肌的客观评价及其功能训练则是临床诊治本病的重要方法，竖脊肌作为腰背肌中最为重要的核心肌群之一则是临床较为常用的评价对象。

屈曲-放松现象(Flexion-relaxation phenomenon，FRP)是指脊柱在屈曲初始阶段至最大屈曲角度再到回伸过程中，肌肉收缩呈现上升-下降-上升趋势[15]。FRP是人体活动中肌肉对脊柱运动和控制的重要体现，其在评价肌肉的募集模式和放松能力方面具有重要价值，而屈曲-放松比(FRR)则是反映FRP的量化指标。健康人群中FRR值较大，而腰痛人群中FRR则显著降低[16]，这主要与腰痛患者骨骼肌舒缩功能和脊柱稳定性下降有关[17]。表面肌电在此过程中可以灵敏捕捉到肌电信号的变化并以数值化形式反映肌肉的功能状态，因此也成为了临床上较为常用的骨骼肌功能客观评价工具，并广泛运用于腰痛的研究当中[18-19]。

目前，临床上治疗慢性腰痛的方法主要以物理因子治疗、中医外治法以及非甾体抗炎镇痛药为主，总体策略是以减轻疼痛、恢复功能为主要目的，但在预防疾病复发方面则相对不足，具有明显的“重治轻防”的特点，因此也造成本病极易反复多发[14]。已病防复是中医学“治未病”思想的重要体现。八段锦作为传统健身气功疗法也是中医学的一个重要分支，具有中医学“治未病”的特点，其主要作用方式是通过全身活动配合调息、凝神以引导体内气机运行，从而沟通全身经脉、调动全身气机以达到补虚益损、行气活血的功效[20]。

从现代生物力学角度分析，八段锦的核心特点是以腰椎为轴心，整个动作过程涉及腰部各个方向的屈伸和旋转活动，既可被动牵拉拮抗肌群，改善延展性和顺应性，又可主动锻炼原动肌群，增加肌力和耐力。而在具体训练过程中则要求每一式需缓慢柔和、动静相宜，如此可使得骨骼肌获得间歇性等张收缩和等长收缩训练，这与脊柱运动和生物力学的规律相符合[21]。现有研究认为[22-23]，腰部核心肌群对维持脊柱稳定性具有重要意义，因此核心肌群训练可以减轻腰痛并防止复发。CLBP患者往往存在核心肌群功能下降甚至肌肉萎缩，Wan等[24]通过MRI检查证实慢性腰痛患者疼痛节段多裂肌萎缩明显，而适度的腰椎活动可以减轻多裂肌纤维化并逆转肌肉萎缩[25]。葛瑞东等[13]也在慢性腰痛的表面肌电信号研究中发现痛侧竖脊肌耐力明显下降，而在进行肌肉振动治疗后痛侧和非痛侧竖脊肌的疲劳程度得到有效缓解，腰肌力量也得到提高。八段锦中的腰椎屈伸和脊柱旋等缓慢转动作可有效增加浅深层核心肌群刺激信号，激活并提高其收缩力，从而增加脊柱的稳定性[26]。本研究中八段锦训练后患者FRR显著增加，说明CLBP患者的屈曲-放松现象得以纠正，其原因一方面是八段锦训练增加了屈曲过程中竖脊肌的电位募集，提高了肌肉的反应性和收缩力，故表面肌电时域信号指标AEMG值在屈伸过程中均显著增加；另一方面则可能与最大屈曲状态的静息电位降低有关，健康人群最大屈曲状态时脊柱肌肉能够得到最大程度放松，但CLBP患者往往难以实现，即存在肌肉放松功能不全，因此表现出静息状态平均肌电值较健康人群升高。八段锦不仅有形体训练还十分注重调息和意念控制，这与现代医学的放松疗法十分相似[27]，既往研究认为八段锦能够抑制交感活性、减轻神经敏化、降低肌紧张[28]，故而具有一定的肌肉放松作用，因而能够降低静息状态AEMG值。由此可见，八段锦对肌肉的收缩和舒张功能均有一定程度改善，表现为双重调节效应，这可能是其恢复CLBP患者FRP现象并缓解腰痛的重要原因，但其具体调节机制仍有待进一步研究。此外，八段锦训练还可改善腰椎关节活动度，增加血液循环，促进致炎化学因子代谢，加快损伤组织再恢复[29]，因此能够减轻疼痛、提高腰椎功能，这与本研究结果中的VAS评分、ODI指数变化相一致。但通过组内比较发现，随访6月时观察组VAS评分、ODI指数随均呈缓慢上升趋势，FRR值也逐渐下降，提示八段锦训练对CLBP的作用可能具有时间限制性，推测可能与CLBP中腰椎结构的不可逆退变、患者腰部姿势不良或训练周期偏短等因素有关，这也进一步表明长期、规律地八段锦训练对CLBP患者可能更有必要。

本研究显示八段锦训练能够有效改善CLBP患者临床症状并一定程度上减轻复发，这为传统运动疗法在腰痛的治疗和预防中提供了重要依据，也为其未来普及和应用打下坚实基础，具有较高的临床和社会价值。未来笔者将从生物力学及神经电生理学角度进行深入研究，从而为八段锦防治慢性腰痛提供更为客观的理论依据。