低级别子宫内膜间质肉瘤伴静脉瘤栓1例

毛 亮，孙占国

(济宁医学院附属医院医学影像科，山东 济宁 272029)

患者女，44岁，因“近4个月无月经来潮，10天前无明显诱因出现阴道流血”就诊；既往无特殊病史。查体：右下腹部扪及质韧包块。实验室检查无明显异常。盆腔CT：子宫右侧壁6.9 cm×9.5 cm×13.1 cm类圆形软组织肿块，密度稍低于子宫肌层，增强后不均匀强化，内见多发纡曲血管(图1A)，右侧宫旁静脉丛及下腔静脉内见充盈缺损(图1B)。盆腔MRI：子宫右侧肌壁间见7.0 cm×9.2 cm×13.5 cm类圆形肿块，边界清楚，T1WI呈低信号，T2WI呈略高信号，增强后不均匀强化，内见条片状低信号无强化区(图1C)，病灶邻近结合带显示模糊，右侧宫旁静脉丛走行区见条索状T1WI低信号、T2WI高信号。影像学诊断：子宫肌瘤累及右侧宫旁静脉丛，下腔静脉内瘤栓。行子宫全切术，术中见子宫右侧壁质硬肿物，右侧髂内静脉内条索样病灶向上延伸至下腔静脉。术后病理：光镜下见深染的短梭形细胞，形似子宫内膜间质(图1D)。免疫组织化学：瘤细胞CD10(+)，SMA(-)，ER(++，70%～80%)，PR(+++，80%～90%)，CK(-)，Ki67(+，30%～40%)。病理诊断：低级别子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma, ESS)。

图1 低级别ESS A.增强 CT动脉期图像(箭示病灶)；B.增强CT静脉期图像(箭示下腔静脉瘤栓)；C.延迟期增强 MRI；D.病理图(HE，×10)

讨论ESS为罕见的子宫恶性肿瘤，由成熟的子宫内膜间质或子宫肌层内原始子宫间叶细胞恶变而来，好发于42～53岁，临床多表现为异常子宫出血、腹部或盆腔疼痛，约80%瘤体最大径>5 cm。子宫ESS多位于宫腔内，少数位于子宫肌壁间，罕见宫外ESS。影像学表现为宫腔内或肌壁间软组织肿物，可侵犯周围血管、淋巴结及阔韧带；CT平扫多见均匀或不均匀稍低密度团块影，少见钙化，增强后呈明显不均匀强化，合并周围血管侵犯时形成瘤栓，主要累及静脉血管；MRI表现为T1WI低信号、T2WI稍高信号，且略低于内膜或与内膜相似，病变区子宫内膜与结合带结构显示不清；肿瘤较大且合并出血、坏死、囊变时呈混杂信号；增强后明显强化。影像学诊断子宫ESS需与以下疾病相鉴别：①子宫内膜癌，多位于宫腔内，T2WI信号相对较低，强化程度低于子宫肌层；②子宫平滑肌肉瘤，多位于子宫肌层，出血、坏死更多见，与ESS鉴别诊断较困难；③子宫肌瘤变性，多见钙化，极少累及结合带。最终确诊需靠病理检查。