TI-RADS评分结合VTQ技术鉴别诊断不典型亚急性甲状腺炎与甲状腺乳头状癌的临床价值

田文娟，储立成，黄泽宇

1.常州市第三人民医院超声科，江苏 常州 213001；

2.常州市第三人民医院科教科，江苏 常州 213001

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）和甲状腺乳头状癌（papillary carcinoma of the thyroid，PTC）均为临床常见的甲状腺疾病。SAT虽为良性结节，但由于其病程、病变范围及病情程度的不同，部分临床症状隐匿的不典型病灶（无痛性、局灶性）其声像图特征与PTC存在交叉，超声弹性分级也存在重叠［1-2］，临床易造成误诊、误治［3-5］，因此鉴别诊断尤为重要。本研究应用美国放射协会（American College of Radiology，ACR）于2017年提出的甲状腺影像报告和数据系统（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS）［6］，从形态学角度判断不典型SAT与PTC的区别；并应用声辐射力脉冲成像技术中的声触诊组织定量（virtual touch tissue quantification，VTQ）技术对病灶及周边组织硬度进行检测，从组织生物力学特性的角度提供常规超声所不能显示的诊断信息，旨在探讨ACR TI-RADS评分结合VTQ技术鉴别诊断不典型SAT与PTC的临床价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2017年1月—2020年1月经体检或因触及肿块而就诊的无明显临床症状的不典型SAT 34例，其中男性9例，女性25例，年龄25～65岁，平均年龄（40.62±9.2）岁，其中14例经超声引导下细针抽吸活组织检查（ultrasound guidedfine needle aspiration biopsy，UG-FNAB）证实，20例经实验室检查及临床治疗超声随访后明确诊断；PTC共29例，其中男性8例，女性21例，年龄30～67岁，平均年龄（47.45±11.6）岁，均经UG-FNAB和/或手术后病理学检查确诊。

1.2 仪器与方法

采用德国Siemens公司的Acuson S2000型及荷兰Philips公司的iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，选用线阵探头9L4，探头频率为6～13 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，调整焦距、深度、增益，在横向和纵向两个方向上获取所有结节的最佳图像。按ACR TI-RADS评分标准根据结构、回声、形状、边缘、局灶性强回声5项超声特征对每个结节评分，将分值累计相加进行统计学分析。评分标准：① 结构，囊性或几乎囊性0分；海绵样0分；囊实性1分；实性或实性为主2分。② 回声，无回声0分；等或高回声1分；低回声2分；极低回声3分。③ 形状，纵横比＜1为0分；纵横比≥1为3分。④ 边缘：光整0分；模糊0分；不规则2分；包膜外侵犯3分。⑤ 强回声，无或彗星征0分；粗钙化1分；边缘钙化2分；点状强回声3分。另对两组病灶多灶性、后方回声及淋巴结转移特征进行比较。常规超声检查后采用VTQ技术检测病灶内及病灶周边组织的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）值，嘱患者屏气，不施压，若病灶大于取样框，则将取样框置于病灶中心；若病灶小于取样框，则使病灶位于取样框中心，每个病灶测量5次，取平均值，计算并比较两组的SWV值及SWV比值（SWV ratio，SWR）。若所测组织硬度超出仪器所设定的测量范围0～9 m/s（即为x.xx m/s），在排除囊性病灶及操作方法错误后，将x.xx m/s记为9.00 m/s参与统计学分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，正态分布的计量资料以±s表示，两样本均数的比较采用独立样本t检验，多个样本均数比较采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者临床资料

不典型SAT组34例共48个病灶：右叶19例20个病灶，左叶15例28个病灶；病灶最大径5.7～30.0 mm，平均（17.55±6.96）mm；淋巴结转移2例，均为SAT同时伴PTC。

PTC组29例共34个病灶：右叶15例15个病灶，左叶10例14个病灶，峡部4例5个病灶；病灶最大径4.2～24.0 mm，平均（10.68±5.27）mm；淋巴结转移12例。

2.2 甲状腺病灶ACR TI-RADS评分及超声特征

PTC的ACR TI-RADS总分值（9.53±2.44）高于SAT总分值（5.33±1.59），两组比较差异有统计学意义（χ2=8.793，P=0.000），其中纵横比、边缘、局灶性强回声这3个超声特征差异有统计学意义（χ2=12.094、19.887、19.887，P均＜0.05），而内部结构、回声，差异无统计学意义（P=0.415、0.707，表1）。其他特征中淋巴结转移及病灶多灶性两组比较差异有统计学意义（χ2=11.410、4.257，P=0.001、0.039），后方回声衰减差异无统计学意义（P=0.266，表2）。

表1 SAT及PTC病灶ACR TI-RADS评分特征比较

表2 SAT组和PTC组患者其他特征分布比较

2.3 SAT及PTC组SWV值及SWR

S AT组病灶S W V值、S W R分别为（5.53±2.22）m/s、（2.58±1.12）高于PTC组［（4.13±1.20）m/s、（2.14±0.60）］，差异有统计学意义（t=3.632、2.409，P=0.001、0.018，表3）。

表3 SAT及PTC病灶的SWV值及SWR结果

2.4 误诊患者分析

6例6个SAT病灶误诊为PTC（图1A、B）；2例3个PTC病灶误诊为SAT（图1C、D）。2例SAT同时合并PTC（图2A、B），1例SAT同时合并PTC及桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT，图2C）。2例SAT合并HT，2例SAT合并结节性甲状腺肿。

图1 SAT及PTC误诊患者超声图像及病理学表现

图2 SAT合并PTC及HT超声图像

3 讨 论

临床上典型SAT根据其特有的症状、实验室指标及声像图特征诊断并不困难。实际工作中，较难确诊的是临床症状不典型的病灶即无痛性、局灶性SAT，因其超声影像学特征与恶性结节存在交叉，即多表现为实性回声及以实性为主的低或极低回声，文献［3］报道误诊率达12%～48%。本研究应用ACR TI-RADS评分标准对两组病灶进行分析判断。结果显示：① 内部钙化可作为两者鉴别诊断的有力依据，有较高的特异性，病理学检查显示PTC结节内常伴有特征性沙砾样微小钙化，本组资料中PTC组22个病灶见微钙化（64.71%，22/34），而SAT组内微钙化少见。②纵横比≥1对两者鉴别亦具有较高的指导意义，PTC以纵向趋势生长为主，本组PTC组中18个结节纵横比≥1（52.94%，18/34），SAT以横向趋势生长为主，本组SAT组中40个结节纵横比＜1（83.33%，40/48）。③ SAT病灶的边界与PTC相比较为模糊，与正常组织间无明显界线，病灶无球体感及占位效应感，但甲状腺包膜连续性完整，而PTC结节边缘多不规则，边界相对清晰，邻近包膜的结节易突破甲状腺向外扩展，致包膜连续性中断。④ 颈部淋巴结的转移对鉴别两者具有较高的诊断价值。研究发现越靠近被膜越易发生颈部淋巴结转移。Hunt等［7］报道有颈侧区淋巴结转移的PTC其甲状腺被膜侵犯的发生率升高（P＜0.05），严威等［8］认为多灶性肿瘤和肿瘤侵犯包膜是淋巴结转移的危险因素。但丁珂等［9］的研究表明，虽然侵犯组淋巴结转移率高于未侵犯组，差异却无统计学意义（P=0.392）。本研究PTC组中有12例发现颈部淋巴结转移，其中4例峡部及包膜下患者均发生淋巴结转移，结果与上述研究一致。不典型SAT组发现2例淋巴结转移，均为SAT同时合并PTC患者。⑤ 多灶性征象在两组间也有较大差异，SAT组多灶性14例（14/34，41.18%），PTC组多灶性5例（5/29，17.24%），分析此现象的产生可能与SAT病灶呈灶性分布、病变范围大小不等、位置呈“游走性”改变等组织病理学特点相关［3，10］。

由于SAT二维超声及弹性分级与PTC互有交集，且其检测过程易受病灶大小及主观因素等影响，有必要寻找更多依据对两者进行鉴别诊断。本研究引入更为客观的定量指标VTQ技术所测的SWV值来比较两组病灶的硬度，从而避免上述缺陷。文献［11-12］报道，在实质组织中，组织硬度越硬，弹性越小，组织SWV值越高。SAT因滤泡破坏、胶质外溢、多量的炎性细胞浸润，伴异物巨细胞学反应、组织细胞水肿及纤维组织增生等病理学改变，使组织硬度明显增高。本研究SAT组及PTC组病灶内SWV平均值分别为（5.53±2.22）、（4.13±1.20）m/s，刘海珍等［1］报道的两组病灶内SWV平均值分别为（4.23±0.89）、（3.12±0.26）m/s低于本研究，分析可能与研究所选病灶大小及SAT病灶病程分期不一致有关，虽两者数值不同但研究结论相同，即SAT组病灶SWV值高于PTC组，差异有统计学意义。并且在检测过程中发现SAT组病灶内x.xx m/s测及的次数明显多于PTC组，部分病灶内组织硬度分布不均匀，SWV值差异较大（1.27～9.00）m/s，推测可能与SAT病灶病程不一、几种病理学成分同时无规律存在相关（局部炎细胞浸润形成肉芽肿，部分组织演变为纤维化导致SWV值升高，少许组织液化导致SWV值降低），此推测尚有待更多患者及病理学依据求证。

本组资料中SAT误诊为PTC的病灶有6个，误诊率为12.5%（6/48），高于PTC误诊为SAT（3/34，8.82%）。究其原因，可能为一方面本组患者缺乏疼痛、发热等临床症状，另一方面数例SAT、PTC同时合并HT、结节性甲状腺肿可能影响病灶本身图像及SWV值而造成鉴别诊断困难。

综上所述，笔者认为当检查甲状腺遇到无明显症状、局灶性低回声病灶时，除PTC外，需考虑到不典型SAT或多种疾病并存的可能，可从形状、边界、内部钙化、多灶性、颈部淋巴结转移、ACR TI-RADS分值及病灶SWV值和SWR等多方面对两者进行分析判断，并结合实验室检查，必要时行UG-FNAB加以鉴别。由于本研究为单中心回顾性分析，患者数较少，结果可能存在一定偏倚，有待于未来增加样本量进行更细化的研究。