Silverman-Anderson评分与Downes评分在新生儿呼吸窘迫中的研究进展

黄斐祺 综述，包蕾 审校

(重庆医科大学附属儿童医院，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科发育重大疾病国家国际科技合作基地，儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

据统计，全球每年约有290万新生儿死亡，占全球 5岁以下儿童死亡病例的44%[1]。呼吸窘迫是新生儿在生后最初几天内最常见疾病之一[2]。新生儿呼吸窘迫是指生后以气促、呼吸困难、呻吟、发绀为临床表现的一大类疾病[3]，是造成新生儿住院的常见原因，也是导致医疗费用高昂、病死率及严重并发症发生率较高的一大类疾病[4]。新生儿呼吸窘迫可能会逐渐导致呼吸衰竭和心跳呼吸骤停[3]，因此及时有效的诊断及管理，能降低新生儿病死率。近年来，临床一直都在寻找一种可靠、简洁、无创的方式快速地评估患儿病情，通过实践发现在不能立即取得血气分析、胸片等检查结果的情况下，Silverman-Anderson(SA)评分[5]及Downes评分[6]对患儿病情评估的可靠性较高，是目前各种无创体格检查评分中使用最广、最便捷的方式，对于新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)及呼吸衰竭的诊断有指导意义。目前，这两种评分在呼吸支持方案的制定与调整中均具有重要的临床应用价值，现综述如下。

1 SA评分

SA评分发表于1956年，最初用于新生儿RDS的临床诊断，近年来在国外也被广泛应用于其他引起呼吸窘迫疾病如肺炎、急性RDS、胎粪吸入综合征等的病情评估[7]，扩大了应用范围。SA评分主要从上胸廓凹陷、下胸廓凹陷、剑突下凹陷、鼻扇、呼气性呻吟5个方面对患儿进行评分。完全正常为0分，提示没有呼吸窘迫，病情逐渐加重最终达10分。图1为患儿不同状况下SA评分表现形式。

1.1 SA评分的优点

SA评分项目较少，易掌握，所耗费时间较少，医师及护师均可参与评分。评分时间灵活及临床动态病情变化易于观察，有利于及时调整诊疗方案。同时，SA评分为无创检查，不增加患儿痛苦。目前临床评估病情以动脉血气分析为主，但血气分析为有创检查，穿刺易发生疼痛、再次感染、血管损伤等风险，且存在误穿刺为静脉血管的可能。从经济学角度而言，SA评分可作为日常查体及入院的常规评估，一般不增加患儿诊疗费用。

图1 呼吸窘迫严重程度临床表现形式[8]

1.2 SA评分的临床应用

1.2.1 量化评估呼吸窘迫的临床表现 患儿出现呼吸窘迫时，主要临床表现为气促、呻吟、胸廓回缩，SA评分能够对疾病的严重程度进行量化。Agarwal L S等[9]研究显示，SA评分<4分为轻度呼吸窘迫，4～7分为中度呼吸窘迫，≥7分为严重的呼吸窘迫。

1.2.2 诊断呼吸衰竭 新生儿呼吸衰竭指由各种原因导致的中枢或(和)外周性的呼吸生理功能障碍，使动脉血氧分压降低和(或)动脉二氧化碳分压增加。目前呼吸衰竭的诊断主要依据血气分析结果[10]，但在危急情况下无法立即进行血气分析检查，或在已给予吸氧处理，血气分析结果表现出无明显异常时，可参考SA评分。有研究[7，11]发现，SA评分>5.5分提示呼吸衰竭，需引起临床医师的足够重视，尽早干预。

1.2.3 评估是否行气管插管及使用肺泡表面活性物质(PS) 有研究表明，由于产前使用激素，生后使用无创呼吸机支持，不推荐预防性给予PS治疗，但对于需要插管维持生命体征稳定的患儿可予PS治疗[12-13]。对于临床何时给予插管及使用PS，目前指南并未明确指出。Hedstrom A B等[8]在一项回顾性研究中指出，<32周胎龄的早产儿中，行气管插管治疗的病例组插管前SA评分为6.1分，而未行气管插管的病例组同期SA评分为2.8分，差异有统计学意义。因此建议在没有条件及时完善床旁胸片及血气分析的情况下，SA评分≥6分可作为插管及使用PS与否的参考。

1.2.4 预测拔管后是否需要再次插管 机械通气是新生儿重症监护病房危重新生儿呼吸支持最常用的治疗方法之一，长期使用可能造成患儿肺损伤，一旦病情稳定应尽早拔管。拔出气管插管停用呼吸机的时机标准不一，以临床症状、血气分析、呼吸机参数设置综合判断为主，但新生儿拔管失败率较高，尤其是极低出生体质量儿(VLBW)，失败率高达25%～40%[14-15]。拔管失败定义为拔管后72 h内因任何原因需再次插管。失败原因主要与胎龄、基础疾病、呼吸机使用时间、呼吸道发育有关。Spasojevic S等[16]研究表明拔管后1 h的SA评分>2分可作为拔管后呼吸窘迫进展的早期指标，提示可能拔管失败需再次插管。

1.2.5 为调整呼吸支持方案提供参考 生后24 h内，升高的SA评分与呼吸支持的增加有明显的相关性，SA评分≥5分患儿生后24 h随时可能需要升级呼吸支持，包括开始使用呼吸机辅助呼吸或提高呼吸机相关参数[8，17]。这种情况在28～36周早产儿中表现更为突出，SA评分持续≥4分则表示呼吸窘迫进行性恶化[18]，可作为早期预警。Tagare A等[19]研究认为已行持续正压通气(CPAP)治疗的患儿，生后6 h再次SA评分≥6分，提示CPAP治疗失败。

1.2.6 动态监测病情进展及时转运患儿 并非每个新生儿生后都会常规检测血气分析或其他辅助检查[8]，如果医务人员能够在难治性疾病发生前识别呼吸窘迫的迹象，将有助于早期干预，降低发病率和病死率[4]。对生后1 h内的新生儿常规评分，可预测其发生呼吸窘迫的可能性及严重程度[8，20]，体质量<2 kg的患儿SA评分≥2分提示可能发生RDS。对没有呼吸支持的医疗机构，可在未发生呼吸衰竭时参考评分选择尽早转运，降低医疗风险，目前大部分医疗机构以3～6分作为是否需要呼吸支持的标准，对于设备欠缺的机构建议SA评分≥2分及时转运至有条件的医疗机构[8，21]。此外，SA评分可在患儿生后反复多次评分，动态监测病情，减轻其因反复行动脉穿刺的痛苦。

2 Downes评分

Downes评分发表于1970年，Downes J J等[6]最初是为评估新生儿RDS的严重程度而提出，是对SA评分系统的改良，在评分项目上增添了肤色、呼吸音、呼吸频率等参数。完全正常为0分，提示没有呼吸窘迫，病情逐渐加重最终达10分。具体评分细则见表1。

表1 Downes评分

2.1 Downes评分的优点

同SA评分一样，Downes评分也具有简单、无创、快捷的优势。印度一项比较两种评分的研究提出Downes评分在耗时及管理上优于SA评分[22]。部分国外的研究认为SA评分更适用于早产儿，Downes评分则适用于任何胎龄及病理状态的新生儿[23]。

2.2 Downes评分的临床应用

2.2.1 反映RDS的严重程度 Downes J J等[6]研究发现，升高的Downes分值与动脉血氧二氧化碳分压(PaCO2)、血氧分压(PaO2)存在相关性，提示Downes评分与反映RDS严重程度的生理变量有较好的相关性，可作为RDS严重程度的评估。目前，RDS的评判标准[24]为Downes评分≤3分，提示轻度RDS或没有呼吸窘迫，4～5分提示中度或正在进展的呼吸窘迫综合征，≥6分为严重呼吸窘迫。当Downes评分≥6分，患儿胸片发现较明显的“白肺”表现；当Downes评分>8分，与病死率存在线性相关[6]。Jinghua L等[25]分析发现，Downes评分≥6分是婴儿死亡的重要预测因素。

2.2.2 诊断呼吸衰竭 目前国外以Downes评分>6分临床诊断呼吸衰竭[7]。Anita R等[24]发现在持续进行Downes评分下，Downes评分5分，在低氧血症的诊断上特异度达81%，敏感度达88%。

2.2.3 预测早期无创呼吸治疗疗效 目前治疗早产儿RDS的趋势是尝试无创通气以避免气管插管，但无创通气失败可能导致发病率和病死率增加。Handoka N等[26]研究发现，早期同步无创通气失败组Downes评分为(6.8±0.8)分，与成功组的(5.9±0.6)分比较差异有统计学意义，对于Downes评分较高的患儿，不建议初始给予无创呼吸机治疗。Koti J等[27]的研究显示经CPAP治疗15～20 min后，若Downes评分>7分或吸入氧浓度分数(FiO2)>50%，提示CPAP治疗失败。

2.2.4 为临床选择呼吸治疗方案提供参考 在医疗资源有限的情况下，将出生体质量、胎龄、Apgar评分、血氧饱和度和Downes评分结合可用于预测病死率和呼吸支持需求。John B M等[28]认为出生体质量<1 620 g，胎龄<31周，Apgar评分<6分，Downes评分>3分，基线血氧饱和度<86%，病死率较高。出生体质量<2 000 g，胎龄<32周，Apgar评分<7分，Downes评分>4分，基线血氧饱和度<87%，对机械通气的要求较高。而出生体质量<1 894 g、胎龄<37周、Apgar评分<7分、Downes评分>3分，基线血氧饱和度<89%，在生后72 h随时有增加呼吸支持的需求。

2.2.5 治疗感染性肺部疾病 由于Downes评分适用于任何胎龄儿[7]， Aydin B等[23]在关于新生儿社区获得性呼吸道合胞病毒肺炎的研究中发现，Downes评分>6分的患儿胎龄孕周更小、肺部啰音更多、心脏杂音更明显、静脉输液时间更长。有研究[29]则提出Downes评分≥3分是中重度毛细支气管炎的标志。

2.2.6 及时指导转运 新生儿短暂呼吸暂停(transient tachypnea of the newborn，TTN)一般被认为是一种良性的、自限性的疾病，预后良好[30]。但其也可能出现低氧血症、呼吸衰竭和肺气漏综合征[31]。无条件开展新生儿治疗的机构在权衡转运路途风险情况下，Downes评分可作为转运指征的参考之一，目前国外临床诊断TTN的患儿Downes评分>6分可作为转运指征[32]。

3 新生儿呼吸相关疾病评分系统比较

世界卫生组织提供了最简化的新生儿呼吸相关疾病评分系统，根据呼吸频率、呻吟声和胸部回缩情况对呼吸困难进行分类[33]。目前专门针对呼吸状态进行评分的系统主要有SA评分、Downes评分及新生儿急症监护呼吸评分(ACoRN)[4]。各评分均有临床应用价值，但在资源匮乏及情况紧急情况下应优选最简捷的方式及时评估病情[34]。SA评分及Downes评分耗时较短，所需设备较少，评价项目也相对较少，故在紧急情况下可优先考虑使用，见表2。SA评分与Downes评分在使用上的比较，MATHAI S S等[7]认为SA评分更适用于早产儿RDS，Downes评分则适用于任何胎龄儿及更多呼吸道相关疾病。Shashidhar A等[22]研究表明Downes评分在耗时及使用便捷性方面优于SA评分。Jinghua L等[25]认为SA评分由于需观察胸部运动及胸廓多部位的回缩情况，可能存在主观影响，且需要更专业的医务人员进行评估，故Downes评分更易开展。

表2 新生儿呼吸相关疾病评分系统比较

4 两种评分临床应用的注意事项

单次评分不能完全诊断患儿病情，故仍需动态多次评分，为避免主观性干扰，建议至少由2人同时评分。无论使用哪种评分方式都需保证合理的光线。尤其是Downes评分需评价患儿是否发绀，更应注意光线对检查结果的影响。此外，Downes需评价呼吸次数，但这项指标易出现不一致性，因新生儿呼吸节律不规律，当危重患儿出现评分降低并不一定是病情减轻，可能是发生了呼吸暂停，也可能是因低体温抑制呼吸中枢，这是评分前需明确的。所有患儿都应在保证环境温度的情况下，脱去衣物暴露全身进行评分，避免因穿着的原因造成评分误差。在导致呼吸音增强的疾病时，使用Downes评分是不适宜的，由于SA评分不需评价呼吸音，故可优先考虑。引起新生儿RDS的疾病，可对新生儿的生命健康造成极大威胁，高危儿往往能得到足够的重视，但临床仍有部分患儿并非早产，生后Apgar评分不低，易导致临床医师对其病情进展的忽视。在对近足月儿和足月儿发生呼吸窘迫危险因素的研究中，发现危重组多为体质量更高和外表更成熟的患儿，分析可能原因为其体型外表更成熟，RDS病情易被忽视[4]。此外，对于呼吸窘迫在足月儿及近足月儿中发病原因的分析，有研究表明剖宫产是发生呼吸窘迫的重要原因，尤其是选择性剖宫产分娩的患儿[35]。提示临床应对每个新生儿常规评分，尤其是剖宫产分娩的新生儿，即使没有合并异常情况，均应在生后进行SA或Downes评分，有助于早期筛查可能发生呼吸窘迫的患儿，避免延误治疗时机，提高患儿存活率。

5 小结

SA和Downes评分系统在国外已使用多年，评分结果可靠、操作简便易行，且无创检查极大减少了患儿痛苦，降低了诊疗费用，在医疗资源缺乏及紧急情况下能快速评估病情，近年临床研究也证实对呼吸支持管理及临床决策有重要参考价值。国外有关呼吸系统疾病的临床研究也常以这两种评分结果将患儿对照研究，比较相关干预手段的差异性及患儿结局，故建议在基层医疗机构推广。而目前国内对于以上两种评分的相关研究较少，比较两种评分优劣的相关文献甚少，后期可从准确性、易操作性、可靠性、评分耗时性等方面，对两种评分进行比较，为临床应用提供参考。