心因性非癫痫发作患者的临床特征及预后分析

周凤凰， 刘 凌

心因性非癫痫性发作(PNES)是由心理因素引起的行为、运动、感觉、自主神经和/或认知改变的发作性事件，临床表现与癫痫发作相似，但不伴有癫痫相关的电生理改变[1]。PNES容易误诊为癫痫，被诊断为难治性癫痫的患者中约25%为PNES[2]，正确诊断时间平均延迟约7 y[3]。目前国内对PNES预后的研究甚少，本研究对我院152例PNES患者进行回顾性分析，拟探讨PNES患者的临床特征、预后及影响预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月-2019年12月于四川大学华西医院经24 h VEEG诊断为PNES的患者。纳入标准：符合PNES临床确认的ILAE诊断分级标准且未行CBT治疗的患者。排除标准：(1)其他非癫痫发作如短暂性脑缺血发作、晕厥、低血糖、酒精戒断、偏头痛、抽动症等；(2)纯主观发作。

1.2 研究方法 收集资料包括性别、婚姻、年龄、发病年龄、正确诊断前的时间、发作频率、症状学、诱发因素(如心理创伤、性虐待、身体虐待、头部损伤、家庭功能、躯体疾病、学业压力、工作压力、癫痫家族史)、共病癫痫、使用精神类药物、抗癫痫药物以及VEEG结果。2021年2月对患者进行电话或门诊随访，获取治疗史及结局资料。

1.3 观察指标 结局指标为随访前1 y内有无发作。

2 结 果

2.1 临床特征

2.1.1 一般特征 本研究纳入152名患者，女性104人(68%)，女∶男为2.17∶1，平均诊断年龄为(25.3±15.1)岁，平均发病年龄为(22.6±14.2)岁，正确诊断前的中位时间为12个月(3～36 m)。22人(14.5%)误诊为癫痫并抗癫痫治疗，10人(6.6%)为共病癫痫患者。

2.1.2 症状学特点 闭眼51人(33.6%)、身体僵硬45人(29.6%)、四肢抽搐39人(26.7%)、四肢颤抖42人(27.6%)、肢体非同相运动27人(17.8%)、发声14人(9.2%)、哭泣19人(12.5%)、头部摆动及过度换气各15人(9.9%)、凝视及咬牙各11人(7.2%)、骨盆推力5人(3.3%)。既往诱发因素为心理创伤11人(7.2%)、头部损伤史15人(9.9%)、合并躯体疾病24人(15.8%)，学业压力8人(5.3%)、工作压力2人(1.3%)、家庭不和谐4人(2.6%)、身体虐待及出生缺氧史各1人(0.7%)、无癫痫家族史及性虐待史患者。

2.2 脑电图特点 89人(58.6%)脑电图正常，21人(13.8%)为界限脑电图，42人(27.6%)为异常脑电图。发作期有4例患者同步脑电可见慢波阵发，8例为低中幅快波活动。发作期脑电图基本表现为大量肌电干扰及动作伪迹、大致同背景活动，未见明显节律性演变，发作前、发作中及发作后脑电图均未见癫痫样放电。发作间期异常脑电图均为非特异性异常脑电图，3名(2.0%)患者发作间期脑电图有癫痫波均为合并癫痫患者。

2.3 治疗及预后 随访到127人，86人(67.7%)过去1 y内无发作，41(32.3%)1 y内仍有发作。精神类药物治疗76人(59.8%)。根据随访结果分为过去1 y发作组与无发作组，单因素分析结果显示发作持续时间>10 min及共病癫痫2个因素在两组间的差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。以过去1 y有无发作为因变量，单因素分析(P<0.1)的因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示发病持续时间>10 min、共病癫痫为影响预后的危险因素(P<0.05)(见表2)。

表1 PNES患者预后的单因素分析

表2 PNES患者预后的多因素的Logistic回归分析

3 讨 论

152例患者中68%为女性，女∶男=2.17∶1，与Lesser[4]报道结果相近。女性患病率高，可能与负责情感和认知处理的大脑区域存在性别依赖的内在功能连接差异有关[5]。PNES患者诊断延迟及误诊很常见，本研究正确诊断前的中位时间12个月(3～36 m)，22人(14.5%)误诊为癫痫。比既往报道的延迟诊断时间更短、误诊率更低[2,3]，可能与本研究为回顾性研究，存在选择偏倚有关，且仅仅纳入华西医院患者，因此仅代表了三级癫痫中心及三级甲等医院诊断水平，在其他的二级医院及社区医院确诊时间可能相对更长。在诊断难治性癫痫患者时临床医生应考虑PNES的可能性，以避免误诊及不必要的治疗，在已确诊癫痫的患者有时也要考虑是否同时合并PNES。本研究的患者主要症状为闭眼、身体僵硬、四肢颤抖、四肢抽搐和肢体非同相运动，与既往研究[6]报道PNES最典型的症状为闭眼、四肢颤抖、肢体非同相运动、发作前假睡眠和头部左右摆动稍有差异。研究中既往头部外伤、合并躯体疾病及心理创伤史是患者的主要诱发因素，与安东梅等[7]的研究结果大致相同。

研究中有27.6%的患者脑电图异常。与既往Reuber等[8]报道结果一致。但有研究显示PNES患者发作间期脑电图异常为46.2%，癫痫样异常为9%[6]。本研究脑电图异常率更低可能与部分患者脑电图检查前仍使用AED及精神类药物有关。视频脑电图是PNES诊断的金标准[9]，表现为发作前、发作中及发作后均无癫痫样放电。PNES误诊为难治性癫痫通常由于脑电图异常所致。PNES患者发作期同步脑电基本表现为大量肌电干扰及动作伪迹，且发作间期异常脑电图也很常见，容易干扰临床医生对脑电图的判读，应严格执行脑电图的分类及诊断标准，避免对异常脑电图结果的误判导致患者的误诊。

既往研究报道确诊PNES后未行CBT治疗的患者中有52%在过去1 y内无发作[10]。本研究有63.8%的患者近1 y内无发作，表明即使未行心理治疗，患者整体预后较好，可能与我们在诊断时与患者及家属的有效沟通有关。PNES管理最初的关键阶段涉及诊断的沟通，它可作为一种治疗干预[11]。但有研究认为PNES总体预后很差[12]，约71.2%的PNES患者在明确诊断后4 y仍有发作[13]。预后差的因素包括共病癫痫、暴力性运动发作、精神共病、生活依赖及不良人际关系[12]。确诊前病情持续时间、发病年龄、服用精神类药物、教育程度也影响预后[10,14]。本研究再次证实共病癫痫为预后差的因素。而发作持续时间长患者预后不良，与既往研究不同，究其原因可能与样本量偏少、研究人群或入组标准的不同有关。因此，我们认为对于发作持续时间长的患者及时干预治疗是必要的，同时合并癫痫患者应积极控制癫痫，有利于疾病的预后。有报道舍曲林和文拉法辛用于治疗PNES患者的焦虑或精神障碍，但疗效尚不明确[15]。本研究结果显示服用精神类药物与预后无关，因此，精神类药物治疗的有效性有待进一步研究，治疗前应进行详细全面的精神和神经心理评估以免过度治疗。目前针对PNES没有标准化治疗策略，最佳治疗方法包括心理治疗(如认知行为疗法)和精神共病的治疗[16]，没有任何有关药物或非药物治疗时间的指导方案[11]。

综上所述，PNES的症状多样，脑电图异常很常见，诊断关键在于与癫痫等其他发作性疾病的鉴别，约2/3患者1 y内无发作，发作持续时间长及共病癫痫是影响预后的危险因素。对于存在危险因素的患者应早期识别并积极干预治疗。

4 局限性

本研究为回顾性研究，且样本量有限，未对患者是否存在焦虑或抑郁等精神共病详细评估。结局指标仅为1 y内有无发作，对于发作频率少的患者可能该结局指标评估预后存在偏倚。未来的预后研究需要多中心、前瞻性、大样本及随访时间长的随机试验。