常规心电图与动态心电图对起搏器植入术后患者心律失常的诊断比较

齐艳波

摘要：目的 比較常规心电图与动态心电图对起搏器植入术后患者心律失常的诊断价值。方法 选择2018年9月～2020年12月在我院接受起搏器植入的患者78例，按起搏部位分为右心室间隔（RVS）起搏组40例和右心室心尖（RVA）起搏组38例，两组在术中与术后均行常规心电图与动态心电图检查与诊断，观察起搏参数的变化与术后心律失常的发生情况。结果 所有患者起搏电极成功固定于RVA或RVS部位，两组的R波幅度、阻抗、电流、起搏阈值等比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后RVA组的S-D时限为（0.034±0.001）s，S-R时限为（0.098±0.013）s，QRSd为（0.142±0.012）s;而RVS组分别为（0.033±0.002）s、（0.077±0.005）s、（0.116±0.009）s，RVS组的S-R时限与QRSd值显著少于RVA组（P<0.05）。动态心电图对窦性停搏、室性早搏等心律失常检出率要显著高于常规心电图（P<0.05）。以动态心电图作为金标准，RVS组术后心律失常与RVA组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 动态心电图能及时观察到起搏器植入术后患者心律失常的发生，也能反映RVS与RVA部位起搏术中与术后的各项功能状况，为临床治疗与预后提供参考。

关键词：常规心电图;动态心电图;起搏器植入术;心律失常

[Abstract]Objective To compare the diagnostic value of routine ECG and dynamic ECG in patients with arrhythmia after pacemaker implantation. Methods 78 patients with pacemaker implantation in our hospital from September 2018 to December 2020 were selected and divided into right ventricular septum（RVs）pacing group（n = 40）and right ventricular apex（RVA）pacing group（n = 38）according to the pacing site. Routine ECG and Holter were performed in both groups during and after operation to observe the changes of pacing parameters and the occurrence of postoperative arrhythmia. Results all patients were successfully fixed to the RVA or RVs. There was no significant difference in R wave amplitude，impedance，current and pacing threshold between the two groups（P > 0.05）. The S-D time limit of RVA group was（0.034 ± 001）s，S-R time limit was（0. 098 0 ± 013）s，qrsd was（0. 142 0 ± 0.012）s;In RVs group，（0.033 ± 0.002）s、（0.077 ± 0.005）s、（0.116 ± 009）s. The S-R duration and qrsd value in RVs group were significantly less than those in RVA group（P < 0.05）. The detection rate of arrhythmias such as sinus arrest and ventricular premature beat in dynamic electrocardiogram was significantly higher than that in routine electrocardiogram（P < 0.05）. There was no significant difference between RVs group and RVA group（P > 0.05）. Conclusion Holter can timely observe the occurrence of arrhythmia in patients after pacemaker implantation，and can also reflect the functional status of RVs and RVA during and after pacemaker implantation，so as to provide reference for clinical treatment and prognosis.

[Key words]routine electrocardiogram;Dynamic ECG;Pacemaker implantation;Arrhythmia

隨着起搏器植入术的广泛增多，起搏器植入后的不良反应与负面效应也正在被人们所认识，特别是术后心律失常逐渐受到了关注[1-4]。术后心律失常可增加栓塞和死亡的危险性，为此早期发现心律失常对改善预后具有重要价值[5-7]。同时在临床上只有准确掌握起搏器的工作状态，才能及时调节起搏器的参数，给予患者及时的救治[8-9]。本文为此对比了不同心电图对起搏器植入术后患者心律失常的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，选择2018年9月～2020年12月在我院接受起搏器植入的患者78例，纳入标准：适应进行永久性起搏器植入术;NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级;既往均无心肌梗死、糖尿病、冠心病、心肌炎、风湿性心脏病史;临床资料与检测资料完整;无器质性心脏结构改变;近期未口服影响心功能的药物;知情同意本研究且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：严重的肺脏疾病伴有肺功能不全;出现凝血功能障碍性疾病;充血性心脏衰竭，心脏病终末期;妊娠与哺乳期妇女。将患者按术中心室电极放置部位分为右心室间隔（RVS）起搏组40例和右心室心尖（RVA）起搏组38例。两组患者NYHA心功能分级、合并疾病等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 植入方法

起搏器选择St-Jude公司的Medtronie双腔起搏器或单腔心室起搏器，心房电极为翼状电极，心室电极导线为螺旋电极。（1）RVS组：局麻，在右锁骨下静脉穿刺，送入螺旋电极导线，电极头部紧靠间隔，电极导线通过三尖瓣环送至右室心腔内并固定于心肌，起搏测试仪测试确保电极固定于RVS。（2）RVA组：在右锁骨下静脉穿刺，送入螺旋电极导线，电极头部紧靠间隔，电极导线通过三尖瓣环送至右室心腔内并且电极头部到达RVA处，起搏测试仪测试确保电极固定于RVA。

1.3 诊断方法

（1）常规12导心电图诊断：取仰卧位，静息状态，采用日本光电常规12导心电图记录仪进行记录，增益10 mm/mv，纸速25 mm/s。（2）动态心电图诊断：采用美高仪12导联24 h 动态心电图记录仪对患者进行24 h 连续监测。

1.4 观察指标

观察并记录两种心电图检查方法的心律失常检出率，记录的起搏参数包括起搏阈值（电压）、电流、阻抗、R波幅度等指标;同时测量QRS波时限（QRSd）、起搏信号至心室除极开始时限S-D、起博信号至心室除极达峰时限S-R，均取12导联中QRs波最宽的导联中，连续测量3个心动周期，取平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（ ）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组植入术中心室电极起搏参数比较

所有患者起搏电极成功固定于RVA或RVS部位，两组的R波幅度、阻抗、电流、起搏阈值等比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组植入术后起搏ECG时限比较

术后RVA组的S-D时限为（0.034±0.001）s，S-R时限为（0.098±0.013）s，QRSd为（0.142±0.012）s;而RVS组分别为（0.033±0.002）s、（0.077±0.005）s、（0.116±0.009）s，RVS组的S-R时限与QRSd值显著少于RVA组（P<0.05）。

2.3 不同心电图对于心律失常的检出率比较

在78例患者中，动态心电图检出室性早搏29例，房室传导阻滞23例，房早、短阵房速20例，窦性停搏14例，二度窦房传导阻滞2例。常规心电图检出房室传导阻滞14例，室性早搏5例，房早、短阵房速2例，二度窦房传导阻滞1例，窦性停搏0例。动态心电图对窦性停搏、室性早搏等心律失常检出率要显著高于常规心电图（P<0.05）。以动态心电图作为金标準，RVS组术后心律失常与RVA组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

随着医学技术的发展，起搏器植入术的适应证不断扩大，起搏功能更加完善，已广泛应用于治疗心血管疾病，极大的提高了患者的生存率与生活质量。起搏器植入术是指采用微电子技术，用低能量电脉冲刺激心脏，帮助心脏恢复跳动的方法，其在组成上包括脉冲发生器（起搏器）、电极导线和植入手术等，是治疗相关心血管疾病最确切的方法之一[10]。正常的心室激动由希-浦系统传导，呈现出球形的向心性运动方式，发挥了正常心脏泵血功能，保障了正常的血流动力学。在植入部位中，传统的RVA起搏改变了心室正常的激动顺序，对心功能及血流动力学均有一定的不良反应[11-13]。本研究显示所有患者起搏电极成功固定于RVA或RVS部位，两组的R波幅度、阻抗、电流、起搏阈值等比较差异无统计学意义（P>0.05），也表明了RVS起搏的有效性与可行性。

常规心电图虽然可以快速记录快速房性心律失常等状况，但是心电图的改变无法与冠脉狭窄引起的心肌缺血相鉴别，为此需要通过其他途径进行诊断。目前24 h动态心电图（dynamic electrocardiogram，DCG）已經成为起搏器随访与病情监测的首选方法，能详细记录患者的动态心电图变化情况，且能轻易识别起搏器工作状态，为术后观察随访提供重要的信息。在当前起搏器植入术中，为了使心室激动更为同步，我们应更多采取间隔起搏，更大程度地实现生理性起搏[14]。传统的RVA起搏引起激动沿心室肌缓慢扩布，传导显著减慢，左、右心室收缩不同步，室内严重差异性传导，容易导致心脏收缩能受损[15-16]。本研究显示术后RVS组的S-R时限与QRSd值显著少于RVA组，意味着RVS起搏较RVA起搏心室等容收缩时间显著缩短，无显著瓣膜反流与室内分流，能松弛心室肌，保障心室舒张功能，不过两者在心室除极的后期，激动的传导无差异，也证实间隔起搏的大部分激动均传入心脏传导系统。

但是起搏器植入术与普通的外科手术不同，在术后存在一定的并发症。其中起搏器植入术后胸闷、憋气、心悸在临床上较常见，特别是右心室起搏依赖的患者并发心肌缺血的发生率也逐渐增加[17]。心电图虽然具有无创伤、费用少、操作简便等优势，不过由于起搏器植入后心电图的一系列改变，使心电图诊断冠脉狭窄引起的心肌缺血较困难。而动态心电图检测能准确定量起搏器间歇性、一过性起搏等起搏器有关的心律失常的发生，具有更好的安全性和更高的可行性。本研究显示动态心电图对窦性停搏、室性早搏等心律失常检出率要显著高于常规心电图，说明动态心电图检查在窦性停搏、室性早搏等严重心律失常的检出上有重要意义。

在临床工作中，有相当比例的心律失常患者无心悸、头晕等症状，因其具有隐匿性，有更大的临床危害[18]。随着医学技术的发展，右心室起搏部位便成为决定起搏治疗效果的重要因素。RVA起搏除了造成心室激动传导减慢外，还会紊乱心室激动运动顺序，使得室内的差异性传导变得显著，失调心室复极。不过我们以动态心电图作为金标准，RVS组术后心律失常与RVA组比较差异无统计学意义（P>0.05），也表明不同部位的起搏方式对心功能的影响没有显著差异，需要在以后的研究中进行深入分析。

总之，动态心电图能及时观察到起搏器植入术后患者心律失常的发生，也能反映RVS与RVA部位起搏术中与术后的各项功能状况，为临床治疗与预后提供参考。

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