双输入CT灌注成像在非小细胞肺癌患者短期疗效评估和预后预测及阶段性治疗指导中的应用观察〔1〕

陶娜，晏飞虎，郑伟，龚涛，彭黎明，王樱花

(宜春市人民医院，江西 宜春 336000)

肺癌是临床常见恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌(NSCLC)占主要部分，大多数患者确诊时已处于晚期，丧失了手术的绝佳时机，因此化疗、放疗、分子靶向治疗及其他综合治疗为主要治疗手段[1-2]。目前临床上用于评估肺癌疗效的主要方法是实体瘤疗效评价标准(RECIST)，但考虑肺癌分型和治疗方法选择的多样化及新型化疗药物的不断推出，临床对疗效评估提出了更高的要求，及时对肿瘤的疗效做出准确评价，并尽快制订有效的治疗方案，是改善肺癌患者生存质量的关键[3]。随着新型影像学技术的不断发展，CT灌注成像(CTP)、磁共振弥散加权成像(MRI-DWI)等功能性成像逐渐应用于肺癌疗效的评估中[4-5]。本研究旨在探讨双输入CTP在NSCLC患者短期疗效评估、预后预测及阶段性治疗指导中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年3月在我院确诊的NSCLC患者50 例，均接受同步放化疗治疗。50 例患者中男31 例，女19 例，年龄(63.58±9.23) 岁；鳞癌36 例，腺癌14 例。纳入标准：所有病例均行细针穿刺、纤维支气管镜或细胞脱落学等检查后经病理学确诊为NSCLC，且无法手术；肿块最大截面直径≥3 cm；未接受过放、化疗及靶向治疗；呼吸状态正常，无气急、憋气等；卡氏评分(Karnofsky)>60 分；无碘对比剂使用禁忌证，且签署CT增强扫描知情同意书。排除标准：无法配合检查，未完成治疗，或无随访就诊患者；全身多发转移，预计生存期小于6个月；恶病质或全身多处器官衰竭；碘对比剂过敏患者；临床资料不全者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查方法

分别于放化疗前1 周、放化疗结束后1 周对患者进行双输入CTP检查。应用西门子SOMATOM Definition flash双源CT进行动态容积扫描。患者常规肺部CT平扫，扫描范围上缘包括肺尖，下缘包括膈底，训练患者呼吸配合检查；用双筒高压注射器经右肘正中静脉注射造影剂(碘佛醇320 mg/mL)50 mL，注射速率为5.0 mL/s，随后注射生理盐水50 mL，以5.0 mL/s的速率冲管；根据平扫图像确定肿块的灌注扫描范围，包括病变区、肺动脉及主动脉。应用DynMulti4D模式，扫描层厚3.0 mm，重建层厚1.0 mm，管电流120 mAs，管电压80 kV，球管转速0.28 s/rot，将循环时间设定为2 个连续扫描时段，第1时段扫描16 次，每1.5 s扫描1 次，第2时段扫描8 次，每3 s扫描1次，共扫描24 次48 s，注射造影剂后延时6 s启动扫描。

1.2.2 图像后处理及分析

图像采集完成后传输至SIEMENZ syngo.via VB10B后处理工作站，利用体部灌注软件进行后处理。首先进行运动校正和图像降噪处理以提高图像质量和感兴趣区灌注结果的准确性，以肺动脉干、降主动脉作为输入动脉，将左心房灌注达到峰值的时间点作为区分肺循环、体循环的分界线，然后运用体部灌注软件生成灌注伪彩图。在灌注伪彩图横轴面上选取肺癌病灶灌注最大截面的最大面积为兴趣区(ROI)，均距离测量边缘1～2 mm，避开明显的钙化、液化、坏死、大血管、空洞等显著影响测量结果的区域。认真观察各灌注伪彩图并测量相关的灌注参数：肺动脉血流量(PAF)，支气管动脉血流量(BAF)，灌注指数(PI)，PI=PAF/(PAF+BAF)，由2 名高年资影像科医生独立观察、测量，取两名医师测量结果的平均值作为最终灌注参数结果。PAF值降低率=(治疗前PAF值-治疗后PAF值)/治疗前PAF值×100%。BAF，PI值降低率算法同上。

1.3 疗效评估标准

参考实体瘤疗效评价标准(RECIST)[6]：完全缓解(CR)为肿瘤完全消失，无新发病灶；部分缓解(PR)为肿瘤最大径减少30%以上；稳定(SD)为肿瘤最大径改变位于PR和PD之间；进展(PD)为肿瘤最大径增加20%以上，或出现新的转移灶。以CR，PR为疗效缓解，SD，PD为疗效未缓解。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效和1年生存情况

50例患者治疗后1周，CR 1例，PR 28例，SD 18例，PD 3例，根据疗效分为缓解组29例(58.00%)，未缓解组21 例(42.00%)。随访1 年，50例患者中，死亡22例(44.00%)，存活28例(56.00%)。

2.2 治疗前后双输入CTP参数比较

治疗前，两组PAF，BAF，PI值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后缓解组与未缓解组患者PAF，BAF值均较治疗前降低，且缓解组明显低于未缓解组(P<0.05)；两组患者治疗前后PI值比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 缓解组与未缓解组治疗前后双输入CTP参数比较

2.3 缓解组与未缓解组PAF和BAF值降低率比较

缓解组患者PAF，BAF值降低率明显高于未缓解组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 缓解组与未缓解组PAF和BAF值降低率比较

2.4 PAF和BAF值降低率对NSCLC患者疗效评估价值

ROC曲线分析结果显示，PAF，BAF值降低率为22.71%，20.99%时，诊断效能最佳，AUC分别为0.859，0.793(见表3、图1)。

表3 PAF和BAF值降低率评估NSCLC患者疗效的ROC曲线分析

图1 PAF和BAF值降低率评估NSCLC患者疗效的ROC曲线

2.5 存活组与死亡组PAF和BAF值降低率比较

存活组患者PAF，BAF值降低率明显高于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 存活组与死亡组PAF和BAF值降低率比较

2.6 PAF和BAF值降低率对NSCLC患者1年生存情况的预测价值

ROC曲线分析结果显示，PAF，BAF值降低率为17.73%，20.99%时，诊断效能最佳，AUC分别为0.859，0.818(见表5、图2)。

3 讨 论

表5 PAF和BAF值降低率预测NSCLC患者1年生存情况的ROC曲线分析

图2 PAF和BAF值降低率预测NSCLC患者1年生存情况的ROC曲线

中晚期NSCLC确诊时通常已错过最佳的手术时机，以放化疗、分子靶向治疗为主，故准确评估短期治疗效果可为治疗方案的调整做出指导，有助于改善预后[7]。RECIST通过比较治疗前后肿瘤最大径的方法来监测肿瘤治疗效果，此方法虽然简便，但在实际应用中还存在诸多问题。首先，肿瘤体积的变化往往需要数周、数月乃至更长的时间，而临床往往需要在治疗早期就对肿瘤疗效做出准确的评价，并及早调整方案；其次，RECIST只关注肿瘤大小的变化，无法区分肿瘤治疗后的坏死、纤维瘢痕及残留肿瘤组织；另外，新型分子靶向治疗早期并非首先反映在肿瘤大小的变化上，以RECIST来判断治疗效果并不十分理想[8]。因此临床上需寻找更多更为准确的疗效评估方法。放化疗治疗肿瘤的主要作用机制为破坏肿瘤血管、抑制肿瘤血管新生，因此有必要对肿瘤血管情况进行评价[9]。CTP是一项相对成熟的CT功能成像技术，能够快速获得肿瘤的血流灌注信息及相关灌注参数，不仅能从形态学上评价肺癌疗效，还可以从功能学尤其是血流动力学角度进行评估[10-11]。由于CTP具有无创、快捷、重复性好等优势，在临床中越来越受到医师青睐。既往国内对肺部CT灌注研究绝大多数采用降主动脉作为唯一输入动脉的单入口灌注模式[12]，此模式反映的是肺癌的优势供血来源即支气管动脉供血，但忽略了供血相对较少的肺动脉血流灌注，不能准确、清楚地反映肺癌的双重血供所占比例，而双输入CT灌注成像技术可解决这一问题[13-14]。本研究采用的双输入CTP以肺动脉干、降主动脉作为输入动脉，将左心房灌注达到峰值的时间点作为区分肺循环、体循环的分界线，并以支气管动脉血流指代体循环血流。50 例患者治疗后PAF和BAF值较治疗前明显降低，说明放化疗治疗后，NSCLC患者肿瘤供血血管被破坏，已经出现了血流动力学改变。以RECIST为疗效判断标准，50 例患者中CR 1 例，PR 28 例，SD 18 例，PD 3 例；缓解29 例，未缓解21 例，其中缓解组患者PAF和BAF值降低率明显高于未缓解组，说明肺动脉血流量、支气管动脉血流量在治疗前后的降低幅度越明显，放化疗的效果越好。本研究采用ROC曲线分析PAF和BAF值降低率评估疗效的价值，结果显示，PAF和BAF值降低率为22.71%，20.99%时，评价效能最佳，AUC分别为0.859，0.793。随访1 年，50例患者中死亡22例(44.00%)，存活28 例(56.00%)。存活组患者PAF，BAF值降低率明显高于死亡组，表明PAF，BAF值降低率对患者1年生存情况也有一定的预测作用。ROC曲线分析结果显示，PAF，BAF值降低率为17.73%，20.99%时，预测效能最佳，AUC分别为0.859，0.818。既往研究发现[15]，肺癌患者PI值与肿瘤直径大小有一定的关联，但本研究结果显示，不同疗效和不同预后的NSCLC患者PI值并无显著区别，分析原因可能与病例选择过少或存在选择偏倚有关。PI值与NSCLC患者近期疗效、预后的相关性有待于进一步的深入研究。

综上所述，双输入CTP参数PAF，BAF值降低率可作为评估NSCLC患者短期疗效和预测预后的指标，肺动脉血流量、支气管动脉血流量在治疗前后的降低幅度越明显预后越好。临床上可参考双输入CTP对近期疗效的评估，作出针对性的治疗策略调整，以期达到更好的预后。