柔肝化浊补肾方治疗老年慢性乙型肝炎肝纤维化疗效及机制

马云峰 杨俊恩

(1唐山市工人医院集团康复医院，河北 唐山 063003；2唐山市工人医院)

肝纤维化是慢性肝脏疾病发展为肝硬化或肝癌的重要病理阶段，老年患者身体功能退化，使得肝纤维化发病率及发病程度均高于年轻人群。抗纤维化在慢性肝脏疾病治疗中占有重要地位，目前肝纤维化的治疗以核苷酸类、干扰素类等药物为主，但临床疗效并不理想，伴有多种毒副作用〔1〕，同时老年患者多伴有其他基础疾病，进一步限制了常规治疗手段或药物的临床应用。中医药在肝脏疾病治疗中具有独特优势，具有临床疗效显著、安全性高、毒副作用少等特点。传统医学认为肝纤维化属“黄疸、胁痛、积聚、臌胀”等症范畴，以肝、脾、肾三脏功能失调为本，浊毒壅滞为标，治疗应以“清化、开泄、扶正、祛邪”为基本原则，根据患者病情，辨证施治〔2〕。本研究利用当归、白芍、五味子、党参等研制的柔肝化浊补肾方治疗肝纤维化，通过观察患者肝功能、肝纤维化程度、临床中医症候积分、患者生活质量等指标的变化情况评价柔肝化浊补肾方治疗肝纤维化的临床疗效，通过比较患者瘦素、转化生长因子β1水平及淋巴细胞亚群变化情况，初步探究其可能存在的作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年10月至2020年6月唐山市工人医院集团康复医院收治的91例老年慢性乙型肝炎肝纤维化患者，均符合《慢性乙型肝炎防治指南》中肝纤维化诊断标准〔3〕；参照中国中西医结合学会肝病专业委员会推荐的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》中医辨证为肝肾阴虚，湿浊内蕴肝纤维化〔4〕。患者利用随机字母表法分为对照组45例，观察组46例，其中对照组男25例、女20例，平均年龄(67.1±4.9)岁，平均病程(7.5±2.1)年；对照组男28例，女18例，平均年龄(65.6±2.8)岁，平均病程(7.8±3.7)年，所有患者肝功能Child分级为A。对合并消化性溃疡病史、消化道出血史等并发症患者予以排除。两组性别、年龄、病程、症状评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情并签署同意书。

1.2治疗方法 所有患者进行饮食干预并根据患者病情给予抗炎保肝等常规治疗。对照组给予阿德福韦酯(博路定，中美上海施贵宝制药有限公司)10 mg，1次/d；观察组在给予阿德福韦酯的同时联合柔肝化浊补肾方治疗(由唐山市工人医院制剂室提供)，基本方为：当归10 g，白芍10 g，五味子18 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，炙甘草6 g，蛇莓10 g，丹参10 g，女贞子10 g，常规水煎，口服100 ml/次，2次/d，疗程6个月。

1.3观察指标 放射免疫法测定肝功能指标〔谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)〕、肝纤维化指标〔透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ-C)〕及乙肝病毒标志物〔乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(HBcAb)、乙肝病毒基因(HBV-DNA)〕变化情况；腹部彩超测定门静脉内径、脾静脉内径、脾脏厚度及肝硬度；流式细胞法测定淋巴细胞亚群变化情况；酶联免疫吸附试验测定瘦素及TGF-β1。

1.4疗效评 中医证候疗效判定〔4〕，痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：症状、体征均无明显改善，证候积分减少不足≥30%。

1.5统计学方法 应用SPSS22.0软件进行方差分析、t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后肝功能指标比较 两组治疗前ALT、AST、TBil、ALB水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后对照组ALT、TBil水平显著降低(P<0.05)，观察组ALT、AST、TBil水平显著降低，ALB水平显著升高(P<0.05)；且观察组ALT、AST水平低于对照组，ALB水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后肝纤维化指标比较 两组治疗前肝纤维化指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后对照组LN水平显著降低(P<0.05)，观察组HA、LN、PC-Ⅲ及Ⅳ-C水平显著降低(P<0.05)；且观察组HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后血清肝功能、肝纤维化指标

2.3两组治疗前后乙肝病毒标志物变化情况 两组治疗后病毒标志物HBsAg、HBeAg、HBcAb及HBV-DNA阳性例数显著降低(P<0.05)，观察组HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBV-DNA转阴率(15.2%、32.6%、76.1%、84.8%)显著高于对照组(8.9%、17.8%、62.2%、75.6%，P<0.05)。

2.4腹部彩超检测及病理切片 两组治疗前门静脉内径、脾静脉内径、脾脏厚度及肝硬度水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均显著降低(P<0.05)；且观察组均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后腹部彩超检测结果及淋巴细胞亚群比较

2.5两组治疗前后淋巴细胞亚群比较 治疗前两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组CD4+、CD4+/ CD8+比值及NK细胞活性显著升高，且显著高于对照组，CD8+细胞比例显著降低，且显著低于对照组(P<0.05)；对照组治疗后CD4+细胞比例显著升高(P<0.05)，见表2，图1。

图1 两组治疗前后肝脏病理切片变化(HE，×200)

2.6两组治疗前后瘦素及TGF-β1水平比较 治疗前，两组瘦素及TGF-β1水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组均显著降低，且显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后瘦素及TGF-β1水平比较

2.7两组中医证候积分及治疗有效率比较 两组治疗后中医证候积分较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。对照组治疗有效率为62.22%(显效15例、有效13例、无效17例)，观察组为86.96%(显效22例、有效18例、无效6例)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分变化情况比较分)

3 讨 论

在多种致病因素作用下，细胞外基质(ECM)分泌增加，在肝细胞间沉积，最终导致肝纤维化发生，肝纤维化是慢性乙肝发展为肝硬化及肝癌的重要病理过程〔5〕。老年患者基础代谢率降低，机体功能退化及多种基础疾病的叠加，造成老年患者肝纤维化发生率及发病程度均高于年轻人群〔6〕。

肝纤维化过程受到多种细胞因子调控，瘦素及TGF-β通路为两条重要的信号调控通路。星状细胞(HSC)在肝纤维化过程中具有重要作用，HSC激活可引起肝组织ECM积累，激活后的HSC可转化为成纤维细胞，最终导致肝纤维化，HSC激活是肝纤维化发生的核心环节〔7～9〕。TGF-β1是参与HSC的激活及表型转化的重要细胞因子之一，TGF-β1可通过激活HSC内Smad信号通路，促进HSC活化同时促进静态HSC向肌成纤维细胞转化，TGF-β1还可激活PI3K/AKT信号通路，引起磷酸化AKT表达上调，导致肝纤维化的发生，TGF-β1表达水平与肝纤维化密切相关〔10，11〕。瘦素为Ob基因编码的蛋白产物，对肝炎、肝纤维化、肝硬化的发生及发展均具有一定的调控作用，瘦素能通过JAK/STAT信号通路激活HSC和促使肝纤维化细胞因子表达，同时通过促进HSC增殖，抑制HSC凋亡，提高肝组织HSC水平〔12，13〕。中药具有多成分、多靶点、多环节等特点，利用中医药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化具有独到优势，在改善患者临床症状及肝功能的同时提高患者免疫功能，消除患者炎症反应，提高临床疗效及患者生存质量。祖国传统医学认为慢性乙型肝炎肝纤维化属“黄疸”“积聚”“臌胀”等范畴，主要病机为“湿热毒邪伤肝损脾致肾伤，三脏虚损，日久积痰、湿、瘀之物于肝络”，治疗应遵循“清化、开泄、扶正、祛邪”原则，以消积散结、活血化瘀、益气健脾药物治疗〔14～16〕。

柔肝化浊补肾方由当归、白芍、五味子、党参、白术、茯苓、川楝子、延胡索等组成，其中当归、白芍、川楝子、延胡索、炙甘草、丹参、蛇莓具有活血散结、平肝止痛、疏肝泄热等功效，女贞子、五味子、党参、白术、茯苓具有补中益气、生津止渴、利水渗湿、健脾益肾等功效，上述诸药合用具有活血祛瘀，益精养肝之功、全方标本兼顾，病证相参，使脏腑气机流畅，肠胃疏通，肝病诸症状得除。

本研究结果表明柔肝化浊补肾方联合阿德福韦酯对老年慢性乙型肝炎肝纤维化具有较好的临床疗效，且联合用药治疗效果优于单纯服用阿德福韦酯；另外，柔肝化浊补肾方可有效降低患者瘦素及TGF-β1水平，改善患者免疫功能，阿德福韦酯在调节瘦素、TGF-β1的表达及改善免疫功能方面作用有限。推测柔肝化浊补肾方可能是通过下调瘦素及TGF-β1的表达，抑制HSC的增殖及活化，减少Ⅰ、Ⅲ型胶原和 LN 表达，避免肝脏胶原沉积，抑制肝纤维化发生，同时改善患者身体功能，提高免疫功能，降低炎症反应，促进肝细胞修复，从而有效阻滞及逆转肝纤维化的进展。