外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术后短期认知功能的影响

孔令锁 曾蓉 方云 王赏 陈兰仁

(中国科学技术大学附属第一医院西区麻醉科，安徽 合肥 230031)

人们生活方式和习惯不断发生变化〔1〕，我国老年人群中膝关节退行性病变发生率逐渐上升。当前主要采用关节置换术治疗老年人膝关节退行性病变，治疗后老年患者常会出现短期认知功能障碍和剧烈疼痛〔2〕。其中认知功能障碍本质上是一种中枢神经系统并发症，认知功能障碍的常见表现主要包括语言障碍、理解判断能力障碍、记忆力障碍和注意力障碍等，认知功能障碍会提升老年患者的病死风险，延长老年患者住院时间〔3〕，对老年患者的术后康复和出院后生活质量产生不利影响。经过实际调查分析发现，老年患者认知功能障碍的发生因素主要包括患者自身情况、手术状况和麻醉状况等，其中手术过程中采用麻醉手段能显著降低手术给老年患者带来的疼痛感〔4〕。目前老年人单膝关节置换术中采用的麻醉方式较多，例如硬膜外麻醉、全身麻醉和腰硬联合麻醉等。医护人员在单膝关节置换术中选取麻醉方式时，应考虑麻醉效果和麻醉安全性〔5〕。近年来临床上应用较多的麻醉方式是外周神经阻滞麻醉，该种麻醉方式适用范围较广、麻醉效果较好，采用该种麻醉方式时老年人患者不会出现交感神经阻滞现象，对术后老年人认知功能产生一定影响〔6〕。本研究旨在探讨外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术后短期认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年4月至2019年3月安徽省某医院麻醉科单膝关节置换术老年患者240例，按照麻醉剂量将选取的老年患者随机分成A、B、C、D组各60例。纳入标准：①年龄>60岁。②所选老年患者需与手术适应证相符合，同时该老年患者不具备麻醉禁忌证或者是其他较为严重的内科疾病。③所选的老年患者对本研究中所采用的麻醉药物没有过敏史〔7，8〕。排除标准：①存在认知功能障碍和治理缺陷的老年患者。②由中枢神经系统疾病导致肢体功能障碍的老年患者。③具有癫痫病史或者是精神病史的老年患者。④具有心血管疾病、合并严重肝肾功能障碍、糖尿病或者是高血压疾病的老年患者。⑤具有严重视力听觉障碍的老年患者，同时剔除无法和医师交流及不能完成术后精神功能测试者。同时所有参与本研究的患者需签署知情同意书〔9〕。4组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组一般资料比较

1.2方法

1.2.1麻醉方法 全身麻醉：患者取平卧位，经静脉给予麻醉药物。外周神经阻滞麻醉：采用广东某药液有限公司生产的咪达唑仑，给老年患者静脉注射0.03 mg/kg的咪达唑仑，使老年患者保持适当镇静。医护人员帮助老年患者保持侧卧的姿势，让老年患者收腹屈膝，采用神经刺激器直接标定坐骨神经和后路腰丛阻滞穿刺点。将穿刺点作为进针点，针头与老年患者皮肤相垂直进针，回抽时向老年患者体内注入罗哌卡因阻滞外周神经。依照外周神经麻醉过程中采用的麻醉药物剂量将所选老年患者分成A、B、C、D组，医护人员向A组老年患者注射5 ml 0.5%的罗哌卡因，向B组老年患者注射15 ml 0.5%的罗哌卡因，向C组老年患者注射25 ml 0.5%的罗哌卡因，D组为全麻剂量组。

1.2.2认知功能评价方法 采用神经心理学评估系列量表评估术前、术后1 d和术后7 d的认知功能状况，神经心理学评估系列量表中包含6个量表。神经心理学评估系列量表判断采用标准差法〔10〕，先计算所有老年患者术前各个测试项目的测试数值，将计算数值当成老年患者基础值，对比术前和术后的测试数值。假设术后各个项目的测试数值显著高于术前，说明外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术后短期认知功能产生积极影响，反之外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术后短期认知功能产生消极影响〔11〕。同时采用Z计分法检测术后老年患者术后出现认知功能障碍和认知功能损伤的概率。假设单项测试Z值≥1.96，说明该老年患者术后认知功能受损，当两项或两项以上Z分值<1.96时，说明该老年患者出现认知功能障碍。

1.3观测指标 观察神经心理学评估系列量表，总共观测六组量表检测情况。①简易精神状态检查表，②霍普斯金词汇学习检测，测试者向术后老年患者读一组词，该组词中包含12个词汇，一共读3遍，立即检测老年患者能回忆出的正确单词数，半个小时后再次检测，将读3次的测试总分和延时回忆作为测量指标，分值与成绩成正比。③连线测试量表，老年患者需按照顺序连接纸上25个杂乱的数字，检测连线耗费时间和错误次数。④数字广度测验量表，该量表由倒背数字和顺背数字两部分构成，由12个数字组成顺背数字，10个数字构成倒背数字，顺背和倒背正确总和就是该量表评价分数。⑤数字符号编码量表，量表中包含成对的数字和符号，检测既定时间内老年患者在符号下方写对对应数字的数量，测试目标为写出的数字总和。⑥词语流畅性测验量表，检测1 min内老年患者说出的所知的动物名字，将观测指标设置为排除重复和干扰的动物名字数量。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.14组认知功能损伤程度比较 术后1、7 d C组认知功能障碍和认知功能受损发生率低于其他3组，但只有术后7 d 4组认知功能受损率有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 4组认知功能障碍和受损发生率比较(%，n=60)

2.24组神经心理学量表评分比较 D组后1、7 d简易精神状态得分明显低于术前(P<0.05)，D组术后7 d词汇学习测验立即测试得分明显高于术前(P<0.05)，A、B、C、D组术后1 d及A、D组术后7 d词汇学习延时得分明显低于术前(均P<0.05)，A、B、C、D组术后1 d连线测验得分明显高于术前，术后7 d明显低于术前(P<0.05)，C组术后7 d简易精神状态得分、词汇学习延时得分明显高于D组，词汇学习测验立即测验得分明显低于D组(P<0.05)。见表3。

表3 神经心理学系列量表测验评分结果分，n=60)

3 讨 论

临床上老年人常见术式之一是单膝关节置换术，该种置换术对老年人机体损伤程度较高，对神经中枢系统产生不利影响，诱导老年人术后出现短时认知功能障碍。研究显示，老年单膝关节置换术患者认知功能障碍发生概率较高，发病原因主要是老年人身体素质较差，具有较为脆弱的生理功能、神经系统，容易在麻醉药物的刺激下导致神经系统损伤，诱发老年人术后认知功能障碍。经过实际调查发现，轻度老年人认知功能障碍患者较短时间内能自我治愈，但是仍会影响愈后生活和工作，重度老年人认知功能障碍患者可能会丧失社会交往、自理能力和工作能力，同时认知功能障碍会提升老年人患有老年痴呆和单膝关节置换术后病死率。因此应研究单膝关节置换术麻醉方式和认知功能障碍之间的关系。当前临床单膝关节置换术中腰硬联合麻醉方式操作简单、技术成熟，该种麻醉方式安全性较高，但是术后疼痛机制不完善，容易使老年人机体出现严重的应激反应，加大老年单膝关节置换术患者术后认知功能障碍发病率。同时发现一种良好的疼痛手段是外周神经阻滞麻醉，能有效缓解老年单膝关节置换术患者认知功能障碍的发生和发展。

本研究结果说明外周神经阻滞麻醉可有效提升老年单膝关节置换术后短期认知功能，且麻醉过程中麻醉药物剂量对年单膝关节置换术后短期认知功能影响显著，麻醉剂量较高的外周神经阻滞麻醉对老年单膝关节置换术后短期认知功能影响较大。

出现上述结果的原因是单膝关节置换术是引发老年患者过度疼痛的主要因素，而过度疼痛会导致老年患者机体内出现大量的炎性因子，损伤神经系统，导致老年患者认知功能下降，采用外周神经阻滞麻醉能显著改善单膝关节置换术后老年患者疼痛程度，抑制中枢神经敏化，实现镇痛效果，降低老年患者机体内炎性因子含量，减少认知功能障碍发生概率，提升老年患者术后认知功能。