协同治理视角下医保欺诈行为监管体系优化研究*

詹长春，黄晶晶

(江苏大学管理学院，江苏 镇江 212013)

社会医疗保险欺诈骗保行为(以下简称“医保欺诈行为”)是一个全球普遍存在的严重问题，许多国家深受其害。据医疗保险反欺诈国际组织(Global Health Care Anti-fraud Network, GHCAN)估计，各国每年因医保欺诈导致的损失总计约为2600亿美元，相当于全球卫生支出的6%；来自美国反保险欺诈联盟(Coalition Against Insurance Fraud, CAIF)的数据显示，美国医疗支出中的3%-10%是由欺诈产生的[1]。根据国家医疗保障局2019年医疗保障事业发展统计快报公开的数据显示，2019年全国各地查处违法违规违约医药机构26.4万家，处理违法违规参保人员3.31万人，全年共追回欺诈骗保资金115.56亿元。医保欺诈行为已威胁到医保基金的安全。基于此，本文采用分层随机抽样的方法，在江苏地区选取苏南的无锡市、苏中的泰州市、苏北的淮安市作为样本地区(由于医保欺诈骗保是一个较为敏感的负面问题，文中的三个样本地区随机以A市、B市和C市代替)，于2020年9月-10月现场调研，通过调查表和相关管理人员访谈的形式收集到各地医疗保险欺诈骗保数据资料，为优化医保欺诈行为监管体系提供数据支撑。

1 医保欺诈行为监管体系的理论架构

关于医保欺诈行为监管体系，目前学术界还没有权威的界定，但总体而言，任何监管体系都离不开监管主体及监管客体，而监管手段就是使监管主体更恰当地作用于监管客体，实现预期的监管目标[2]。在协同治理视角下，行业协作、社会参与等反馈机制，也是医保欺诈行为监管体系重要的构成要素，从而与前三个要素相辅相成、共同构成“四维一体”的医保欺诈行为监管体系[3]，具体架构见图1。其中，监管主体由行政监管机构和业务经办部门组成，行政监管机构依法行政，对医保欺诈骗保行为进行行政监督与处理，业务经办部门按医保服务协议对监管客体进行监管与处理；监管客体即监管主体的作用对象，主要包括定点医疗机构、定点药店、参保人员等三个部分；监管手段是监管主体在实施监管行为时采取的一系列方式和方法的总称，主要包括法律法规、医保服务协议、人工核查以及智能信息监控等要素；反馈机制是在协同治理视角下，为能提升反欺诈的效率和效果，而成为医保欺诈行为监管体系的重要组成部分，通常由行业协会、投诉举报和社会舆论等要素构成[4]。

图1 协同治理视角下医保欺诈行为监管体系理论架构

2 样本地区医保欺诈行为监管体系现状

2.1 欺诈骗保行为查处数量逐年升高

表1反映的是三个样本地区2017-2019年欺诈骗保数量查处情况，总体来看，各样本地区欺诈骗保查处数量呈逐年增长态势。以A市为例，A市定点医院欺诈骗保率由2017年的19%增长到2019年的43%，定点药店欺诈骗保率由2017年的17%增长到2019年的55%，涨幅较大，一定程度上反应了欺诈骗保查处情况的效果较好。主要原因在于自2019年医疗保障局成立后，加大了对欺诈骗保行为的查处，查处手段由专项检查改为源头治理，通过定点医疗机构自查自纠、地方专项检查、省内飞行交叉检查等多种方法，有效打击了欺诈骗保行为。

表1 2017-2019年各样本地区欺诈骗保查处情况

2.2 欺诈骗保行为查处金额逐年上升

表2反映的是三个样本地区2017-2019年的欺诈骗保金额查处情况，总体上来看，2017-2019年查处的欺诈骗保金额逐年提升，在基金收入基本保持稳定增长的情况下，基金收入占欺诈骗保金额的比例也在逐年上升。以A市为例，A市基金收入由2017年的630307万元增长到2019年的692420万元，欺诈骗保金额由2017年149万元增长到2019年的380万元，欺诈骗保占基金收入金额比例由2017年的0.02%增长到2019年0.05%。

表2 2017-2019年各样本地区欺诈骗保金额查处情况

2.3 定点医疗机构欺诈骗保行为更为严重

表3反映的是三个样本地区2017-2019年的欺诈骗保定点机构查处情况，总体上来看，2017-2019年查处的欺诈骗保定点机构查处数量逐年提升，各市定点医院占欺诈骗保金额比例最低68.5%，最高达到99.7%，可见，定点医疗机构是欺诈骗保的主要对象，今后应着重监管。

3 样本地区医保欺诈行为监管体系存在的问题

3.1 智能监控系统未能交流共享

在调查中发现，各样本地区在智能监控系统中都有各自的亮点与特色。如A市是第一家在智能监控系统中，增加了纪委监督这个功能模块，让纪委能够及时了解到疑似欺诈有没有处理，处理是否及时以及医保处理违规率等情况。另外，纪委也可直接对重大事件进行处理，并在系统中公示欺诈违规医疗机构。纪委监督模块的应用，实现了对医保监管主体的再一次监督；B市则通过对住院病人实行人脸识别，智能监控挂床住院的违规行为，这是B市在全省内的首次应用和创新，成本低、可灵活移动，同时可避免了安装探头监控的高成本；C市则是通过对药店装摄像头进行实时智能监控，来查处人卡不一致等行为。但各市的智能监控系统都是各自为政，无法将好的做法进行交流共享，从而增加研发成本，不利于智能监控系统的推广与改善。

表3 2017-2019年各样本地区欺诈骗保定点机构查处情况

3.2 行政处罚与协议处理边界不清

在实地调查过程中发现，各市普遍存在行政处罚与协议处理边界不清的情况，具体是通过行为性质处罚，还是通过违规金额处罚，都没有明确的规定。如A市对不涉及基金，只涉及参保人利益的认定为骗保行为，涉及基金的认定为欺诈行为。B市欺诈骗保界定不清晰，一般将大多数欺诈骗保案例认定为骗保行为，少数欺诈骗保案例认定为欺诈行为。C市则将涉案金额在6000元以上的认定为欺诈行为，违反法规规定及违反协议行为认定为骗保行为。在实际处理手段上，各样本地区对医保欺诈骗保行为主要还是协议监管，处罚力度低，很难真正对欺诈骗保人员或机构起到威慑作用。许多医疗机构为了牟利，采取过度诊疗、冒名顶替、挂床住院、违规收费等违规措施套取医疗保险基金，但由于法律法规不健全，对这些医疗机构骗保行为通常只能按照医保服务协议进行处理，很难实行行政处罚，威慑力度小。

3.3 监管力量不足

在访谈中，三个样本地区管理人员均反映监管人力不足，工作负荷较重，多数依靠保险第三方人员开展监管工作。以2019年三个样本地区监管人员为例，A市在编人员5人，第三方15人；B市在编人员6人，第三方5人；C市在编人员4人，第三方10人。总人数与参保人数之比分别为1:250800,1:413273,1:242071。从上述数据可以得出，一个监管人员要监管几十万人的参保人员，监管压力大。并且医疗行业是一个具有高度专业性与复杂性的行业，对监管人才的素养要求高，需具备医、药、医保、财务、信息、管理等多方面知识的人才，但由于编制限制，大多都是第三方人员，导致人手不足，专业性不高，使得监管过程困难，发现的问题也难深入仔细核实。

3.4 互惠共赢的协同治理氛围尚未形成

近年来，各样本地在国家大力提倡协同治理的局势下，虽然建立了医保协同治理的大致框架，但互惠共赢的协同治理氛围尚未形成。目前主要通过卫健委、市场监管局、公安、医疗保障局等部门联合监管。其中，卫健委负责医院专项治理，市场监管局负责药店、门诊部联合检查，公安部门负责执法安全保证、立案介入调查。通过开联席会的形式，统一布置联动，但是在执行过程中会出现消极联合，存在出工不出力的现象。同时，异地医保机构合作的动力仍然不足。据B市管理人员访谈中反映：“由于异地医保机构协助参保地查处的欺诈违规资金要全额退回参保人所在地，这对异地医保机构而言无实质性利益激励，异地医保机构只是机械的完成国家考核任务，往往不会对参保人就医行为进行主动监管”。另外，在社会参与中，虽有群众举报制度，但举报效果有限。以B市为例，即便在2019年出台了举报奖励政策，但群众举保案件数量较少，2020年仅有4件，具体见表4。

表4 B地近2年群众举报医保欺诈骗保案件及奖励情况

4 优化医保欺诈行为监管体系的建议

4.1 优化智能监控系统

一是在技术上全面提升智能监控系统的监管内容。现行的监控系统多数只能识别明显直观的违规指标，如超限额收费、重复收费、串换药品等明显违规行为，而对于稍微复杂的违规行为，如对于临床用药是否合理、检查是否合理、治疗是否合理，以及是否存在过度医疗等违规行为难以精准识别。因此，今后应加强对监控识别指标的构建，从合理治疗、合理用药、合理检查等方面进行指标设计[5]。二是要从顶层设计出发，由国家进行统一开发，建立大数据监控平台，实现欺诈骗保监管远程化、智能化、高效化管理，及时、准确、完整的收集和监测医保欺诈信息，并在部分地区进行先行试点，最后全国推广[6]。

4.2 建立健全相关法律规制

为能厘清行政处罚与协议处理边界混淆的问题，可从行为性质和违规金额两个方面建立健全法律法规，从而明确违规骗保与欺诈骗保的处理界限，以及各相关监管部门的权责范围。补充必要的条款、修订相关的法律规定，允许地方制定符合当地切合实际的反欺诈地方性法规[7]。另外，可适当加大对医疗机构欺诈骗保的处罚力度，增加欺诈骗保违法成本，增加对医疗机构的威慑力[8]。

4.3 增强监管力量

一是成立专门的基金监管部门，引入一批具有知识化、专业化的人才，打造专业化监管队伍，增强监管人员的认同感与责任感[9]。二是加强监管人员业务培训，分层次、分类别组织开展培训教育活动，明确各类欺诈骗保行为的特征与表现形式，通过不断的实践检查积累经验，培养一支具有丰富实践经验的监管队伍。三是与当地保险公司合作，积极引入第三方人员力量，不仅能解决编制人员少的问题，而且能使监管队伍更加专业化、全面化[10]。

4.4 积极创造互惠共赢的协同治理环境

协同治理是优化医保欺诈行为监管方式的重大策略之一，优化医保欺诈行为监管体系需要加强对协同治理环境的探索[11]。一是促进监管部门间的执法联动，形成共赢的治理环境。明确各部门职能职责，建立核查机制，促进积极主动履职尽责。二是对异地医保部门提供的欺诈违规资金与数量进行核查，实行梯度付费，并根据查处的欺诈骗保金额按比例返还给异地医保部门[12]。三是提高举报激励，对举报人提供更多的保护和激励机制，鼓励群众积极举报，从而有效防止和严厉打击医保欺诈行为。