基于扎根理论与核心文献的医患关系影响因素模型分析*

曹茹 ，王锦帆

(1.南京医科大学医患沟通研究中心，江苏 南京 211166；2.南京医科大学儿科学院)

医患关系，是古今中外历久弥新的话题和问题，狭义上指医生与患者之间的关系，广义上指医务人员(包括医生、护士、医技人员、医疗行政和后勤人员等)与患者一方(包括患者、亲属、监护人及单位组织等)之间的关系[1]。1995年以来，在市场经济和全球化环境下，我国人民群众对健康生活和疾病医疗的需求逐步增强，并有为第一需要的趋势。随着医疗卫生事业市场化进程的推进，医患矛盾日益严峻，医患关系凸显为敏感而又沉重的“雷区”。2013年起，微信公众号、朋友圈等传播方式逐渐兴起，医患关系事件相比过去更容易进入人们的视野，其中的恶性伤医事件更是借着传播掀起了全民讨论的热潮，常常引发地区性乃至全社会舆情冲突和医患心理危机，危害医患双方共同利益，干扰医药卫生体制改革进程，违背健康中国国策。本文尝试用扎根理论探讨医患医患关系影响因素，探索建立一套适合我国国情的医患关系影响因素模型，以期为进一步的实证研究寻找方向。

1 资料与方法

1.1 对象

本研究资料主要为访谈资料及公开发表的核心文献。访谈资料主要为关于医患关系的现场谈话记录，于2019年11月～2019年12月期间，主要根据医疗机构负责人访谈提纲、医患关系管理部门负责人访谈提纲、医务人员访谈提纲、患方访谈提纲对相关人员开展访谈，形成访谈记录12份；在中国知网数据库中以“医患关系”为关键词且篇名包含“医患关系”，来源类别为“CSSCI”“核心期刊”，时间为“不限～2019年12月31日”的中国大陆518篇核心期刊论文为基础形成“医患关系核心文献数据库”，将无法获取全文、信息明显错误的文献排除后，根据文献题目和摘要选取符合本研究主题的文献，获得76篇文献个案，对每一条文献的属性特征进行量化录入处理。

1.2 方法

扎根理论是由Glaser与Strauss共同创立的一种自下而上的质化研究方法[2]，直接从调查资料中进行经验概况，提炼出反映社会现象的概念，进而发展范畴以及范畴之间的关联，最终提升为理论[3],医患关系的发生与发展离不开人与人、人与医院之间的互动，且随着环境、具体情况的变化而不断变化，开始于医疗行动付诸实践，结束于医疗行为的完成，可以视为一个过程性的互动。尽管国内学者已经对医患关系进行了大量研究，大多聚焦于医疗环境条件不好，在寻求对策上也倾向于国家增加医疗卫生费用的投入、改善舆论环境、加强人文医学教育等[4]，几乎都是从某一个视角入手展开探索。鉴于扎根理论研究特别适合对微观的、以行动为导向的社会互动过程的研究，故而本研究采用此研究方法，以求构建一套较为系统的医患关系影响因素模型。扎根理论的研究程序如图1所示[5]。

图1 扎根理论研究程序

1.3 资料分析

文献及访谈的文本内容作为字符型数据以个案顺序依次复制、粘贴、存档，用Nvivo12质性分析软件，在扎根理论的指导下进行编码，根据张敬伟[6]总结的三重编码依次对各个文档进行自下而上的分析，通过对文本不断的编码、归类合并，逐步提取出概念及范畴、维度形成初步模型，并进一步开展专家访谈证实所建模型的合理性、科学性、完整性。

2 医患关系影响因素模型构建

2.1 开放性编码

开放性编码就是将收集的资料进行概念化后再进一步范畴化的过程[7]。本文扎根于原始访谈记录及文献，为保证数据的有效性，将收集到的访谈资料及文献进行编号，导入NVIVO12软件中形成原始文件，对每个文件进行逐句逐段的概念化，将原始语句进行抽象并建立节点，建立节点过程需要把每一个片段、句子、段落赋予相应节点，软件会自动记录相同的节点。具体如表1所示。

表1 部分开放式编码节点举例

2.2 主轴编码

主轴编码是将开放性编码中得到的各项范畴进一步提炼、调整、归类，将意义相近或相似的部分进行合并，并对范畴之间的内在联系进行澄清与梳理的过程。本文通过对原始数据的不断演绎、对比和归纳分析，基础上提炼出“医务人员”“患方群体”“医院与行业环境”“政治与社会环境”4个主范畴，每个主范畴下有相应的副范畴。具体如表2所示。

表2 主轴编码形成的主范畴及副范畴

2.3 选择性编码与模型构建

梳理各范畴间的关系，将各范畴联系在一起，用典型的归纳研究范式发掘出核心范畴，将医患关系影响因素用“医务人员”“患者群体”“医院与行业环境”“政治与社会环境”4个主范畴概括，分析核心范畴和主范畴之间的相互关系，构建医患关系影响因素模型(见图2-1)，既有“人”的因素，也有“环境”的因素。其中，人的因素是主观能动因素，环境因素是重要基础因素。进一步抽象为医患关系影响因素树状模型(见图2-2)，政治与社会环境作为“土壤”为医患关系提供了先天条件，决定了医患关系的发展走势。而医院与行业环境可以视作“树干”，决定了医患关系中医方与患方的成长路径，患方与医方犹如树干中的“树枝”，吸取到不同的环境与土壤养分成长出不同的“树叶”。“树枝”之间也是相互交叉缠绕的，代表了每个范畴下的副范畴之间，也存在交错影响的相互关系，如医疗保障就与就医思维、医保类别等相关，而国家政策等与患方群体家庭经济、医务人员收入等相关。

图2-1 医患关系影响因素模型

图2-2 医患关系影响因素树状模型

2.4 理论饱和度检验

理论性饱和是指不可获取额外数据以使分析者进一步发展某一范畴的特征。在上述影响因素模型基础上，进一步选择4位医患关系学者，通过德尔菲法完成意见反馈和收集，访谈及问卷设置遵循以下原则：(1)系统性原则，一级指标尽量全面；(2)独立性原则，各一级、二级指标指向明确，不重复；(3)科学性原则，各级指标有明确意义和科学解释；(4)相关性原则，一级、二级指标均能呈现较高的逻辑相关性，能够通过局部与整体的关系检验。结果并未发现明显新颖的节点、范畴和关系，表明上述模型具有良好的理论饱和度。此外，本模型也是以初始材料为基础构建的初始模型，模型将为理论框架建构提供帮助，形成关于医患关系影响因素假设，后续实证检验则会提供更多数据来证明这个假设，并论证各因素影响力并“赋值”，以提高本理论模型的饱和度。

3 医患关系影响因素分析

3.1 医务人员在医患关系相关环节发挥主导作用

医学的专业性决定了医务人员在医患关系中处于主导地位，医务人员所具备的医学思维、人文关怀与沟通技能、法律法规素养等，皆是影响医患关系的因素，在不同的医患关系情境中不同因素起不同的作用。如不同年龄阶段医务人员的医学思维、医学专业能力必然不同，不是每个人都能在交谈中发现患者深层次诉求。而随着社会、医院对医患关系问题越来越重视，医务人员的人文关怀意识与沟通技能有所提高，但鉴于时间不够等原因，做的不到位的还是相当之多。现实中，即使沟通工作很到位，但还是会有很多问题。值得注意的是，在某些特殊的医患关系情境下，医生的主导作用又是相对的，比如“伤医”、媒体歪曲事实报道等，医务人员便成了实际的“受害者”。

3.2 患方群体需要克服医患关系各情境中的不信任心理

患方群体有着不同的职业、教育背景、宗教信仰等，就医思维必然不同，加之疾病状态、家庭情感因素、文化价值观、医保类别、家庭经济、法律法规素养等影响，相同群体在不同情境不同阶段皆有不同心理特征。鉴于医疗认知水平的差距，患方需要认清医患信息不对称的必然性。还有就是患者及家属对医务人员信任不足的问题，虽然医患共同的目标是看好病，目前实际情况是，由于就诊时间太短，交流效果不理想，医生唯一能做的就是把病人发生的情况告知患者，患者难以理解医生的忙碌。从深层上讲，百姓对健康、康复治疗预期及目前医疗发展水平差距大，而医疗公平、保障不足反映出对医院、医务人员的不满。

3.3 医院与行业环境直接对医患关系产生影响

医院与行业环境因素中，可具体到医院管理与文化、医院体制(公立与私立)、医院级别、医院地域、就医设施及环境、医患矛盾处理、高精尖医学技术、医学院校教育、继续医学教育、医疗行业协会等多个副范畴，直接对医患关系产生影响。医院作为医疗行为发生的场所，一方面是医务人员的工作场所，另一方面又是患者就诊的求医场所。就医院管理与文化因素来讲，好的医院管理或医院文化下，医务人员工作舒心，能有一个好的情绪对待工作，对待病患，对患者而言自然就能感受到较好的就医体验，医患关系自然较好。良好的就医环境是良好医患关系的重要保证，而医院通过科技创新的研发与应用，从医患便捷交流、人文关怀服务等方面着手，构建并不断巩固医患之间的互助互信关系，加强院内、社区和媒体等平台有关医患关系的宣传教育培训，普及正确处理医患关系的技术方法[8]，同样对促进医患和谐有裨益。

3.4 政治与社会环境是医患关系问题的首要根源

医患关系是医疗机构最常面对的社会关系，对于医院的发展和形象至关重要，也深刻影响群众对于政府的评价和信任。看病难看病贵，有疾病本身、医疗发展水平有限、医疗保障制度不完善、卫生资源分布不均等方方面面的问题，但根本上看是人民群众的卫生服务需求和政府能够供给的卫生服务数量有很大差距的问题,从某种程度上说是费用问题，不合理的体制机制导致了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，是影响医患关系的根源[9]，这背后就涉及到政府角色、国家政策、国家法律法规等多方面问题。从社会角度来讲，建立医患之间的信任是改善医患关系的前提，改变以药养医的局面是关键，纠正媒体观念、合力发挥媒体监督引导的作用是基础。此外，由于医患之间存在必然的信息不对称，如何从法律角度既保证医生做出选择后的正当权益，又保证患者的知情权，也迫切需要解决，如何健全医患纠纷调解机制，正确处理医患突发事件，形成医患相互体谅的社会文化与心理值得探讨。

4 讨论与建议

4.1 强化医务人员医德医风建设，提升医患沟通技能

在既定的环境和医疗制度背景下,提升医生的服务态度是改变当前医患关系最直接有效的方式[10],医生要以让患者听得懂的方式让患者丰富对疾病的认识，注重沟通技巧的学习与实践，使医患之间成为朋友，坦诚与换位。和谐的医患关系需要成功的医患沟通，而成功的医患沟通关键要素包括良好的态度、准确的信息、简单容易理解的语言、及时详细的解释等。提高医务人员对医患冲突的责任意识以及对解决手段的认知是建立和谐医患关系的重要条件，所有工作人员做好本职工作，主动沟通，纠纷发生后，尽量先沟通，难以解决的情况请求医院专门的医患关系部门参与。医患沟通在国外是必修课程，在技术、专业、人文有系统规范，英国爱丁堡在医学生考核论证时要考察与病人沟通能力，进入医学行业，就要接受这种培训并经过考核，针对性的解决医务人员有愿望但不知如何沟通的问题。大学教育开始到住院专科医师培训、继续医学教育、晋升考试等均应关注医患沟通技巧、法律常识等方面的系统培训，开设医德人文教育相关课程，使医务人员对患者的关怀更多出于尊重，不仅仅出于自我保护，了解病人心理、礼貌用语。

4.2 引导患方群体成为自身健康管理者，构建和谐“医患命运共同体”

随着医学的发展,医患关系作为社会关系中基本、常见的一种关系,表现出很强的普遍性,具有与所有人相关联的必然属性,健康中国战略的提出也呼唤建立“医患命运共同体”。患者作为“医患命运共同体”的直接参与者、运行维护者与质量评价者，其积极介入与有效作为在构建“医患命运共同体”过程中发挥着重要作用，而在由医患所组成的这样一个命运共同体中，患者也必然需要遵循一系列规范与要求[11]。作为自身健康的全面管理者，有责任改变自己不良的生活习惯，发挥自身在预防疾病和增进健康中的能动作用，掌握自身健康主动权；作为医疗预期的合理设计者，客观对待现代医学发展水平与医疗能力，设定合理、客观的医疗预期，并随着医疗过程与病情变化及时作出调整；作为医疗过程的积极介入者，在医生指导下对自己的治疗作出负责任的决定，在共同同意的目标上进行合作，配合诊疗，及时提供病情变化信息；作为医疗秩序的自觉遵循者，尊重医学学科，遵守相关法律法规和医院规章制度、医生的诊疗流程，做文明有修养的患者；作为满意度评价的理性对待者，万一出现不满意结果时，患者及家属应通过正常途径处理甚至上诉，但决不付诸打骂等侵犯其人身安全的行为。

4.3 医院努力提高医疗服务质量，优化医务人员评价体系

医患关系是医疗机构最常面对的社会关系，对于医院的发展和形象至关重要[12]。结合我国的特殊国情，缓解现阶段较为紧张的医患关系一个重要的切入点是改善医疗服务的供给，即在诊疗过程中如何提高医疗服务质量以及如何及时形成医患之间的信任[13]。医疗服务质量关系到患者的生命安全和身心健康，是患者最关心的最希望达到的目的，自然是医院最应该抓的关键所在。医院应加强基础管理，提高患者诊疗舒适度，简化就诊流程，减少排队和等待时间；充分发挥健康保健功能，定期推送相关咨讯，将信息传递与大数据分析相结合；加强医患信息交流、重视医疗服务的人文关怀、强调公立医院的公益性定位等[14]。改善执业环境，让医生回归到本职工作，加强评价体系引导，关注医务人员幸福感建设，创造全医院关爱患者，患者体谅信任医生的氛围，减轻医生压力，最终必将有利于医院发展和患者就医体验满意度的提高。

4.4 政府主导多群体形成合力，搭建医患沟通桥梁

医患关系是各种社会关系的一个子系统, 必然要受到时代、国度或地区大环境的影响[15]，不是医护人员、医院单方面努力就行的。政府应优化医务人员执业环境和条件，重视医护人员的职业倦怠问题、心理问题、生存情况，改善社会心态，形成尊重医务人员价值的舆论氛围，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性；完善医疗执业保险，完善医疗纠纷处理机制，注重引导社会进入良性的法制化轨道，加强监管追责医患矛盾纠纷处理及针对医疗行业的恶意报道等；通过权威医疗机构及时公布负面医疗信息的真相,增加正面医生形象的宣传和提高相关政策的约束力[16],媒体应承担社会责任，在进行医疗报道时应站在客观、公正、理性的立场上，确保新闻事件报道的客观性和准确性[17],树立医务人员的权威性和可依赖性，引导社会对医疗复杂性有正确认识；加大对医务社会工作的支持，社会工作介入医患关系成为解决医患矛盾的主要趋势[18]，完善相关法律法规和政策，利用医务社会工作者专业优势，将医务社会工作理念和促进社会公平相结合，关注医护人员与患者的心理状态，解决患者深层次需求，主动搭建信息对称的医患沟通桥梁，构建和谐医患关系。