基于数据挖掘分析五苓散方证*

王玉兰，龚李萍，郭超峰

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

五苓散首见于东汉张仲景所著《伤寒论》，为临床常用方，以往对于五苓散的研究，多集中在临床应用及实验药理方面，较少从医案方面探讨五苓散方证关系。笔者拟基于医案，应用关联规则数据挖掘技术分析五苓散方证规律，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 医案收集通过检索中国知网（CNKI）、万方、维普数据库1959至2020年五苓散相关文献，收集符合纳入标准的五苓散医案。

1.2 医案纳入标准①明确以五苓散及其加减方为主方；②每一味药物均有详细剂量；③具备比较完整的四诊资料，症状数必须大于5个，且具备舌脉象；④具有有效或痊愈等临床疗效评价；⑤个案报道，或大样本报道的典型案例。

1.3 数据规范①中医病名依据《中医内科学》［1］《中医妇科学》［2］等学科教材对医案病名进行规范化处理，如“尿闭”归为“癃闭”等；②症状及体征依据《中医临床常见症状术语规范》［3］《伤寒杂病论》［4］《中医诊断学》［5］进行规范化处理，如“颜面水肿”“四肢水肿”“眼睑水肿”，统一规范为“水肿”等；③药物依据《中药学》［6］《中药大辞典》［7］进行规范化处理，如“法半夏”归于“半夏”等。

1.4 建立数据库按照本课题的研究目标及要求，将医案数据录入EXCEL表格，内容包括患者基本信息（性别、年龄）、规范后的病名、规范后的症状、体征、规范后的药物及剂量等。

1.5 统计学方法本文将通过R 3.6.3软件包进行频次统计，参考黄金分割法及Apriori算法［8］进行频次及关联分析。

1.5.1 数据挖掘工具 本课题将运用R软件统计计算和制图，R软件是一套完整的数据处理、计算和制图软件系统。具体步骤：对规范化后的数据库，应用Apriori算法，设定最小支持度、最小置信度，提升阈值，得出频次频率信息及关联规则。

1.5.2 黄金分割法 为美国数学家基弗于1953年提出的优选学中的黄金分割法或0.618法。本文将应用黄金分割法对五苓散证症状、体征进行黄金分割，取超过平均数的症状为基本症状，基本症状中频率≥黄金分割率（61.8%）者为五苓散证主要症状，余为次要症状。

1.5.3 Apriori算法 是一种挖掘关联规则的频繁项集算法，核心思想是基于两阶段频集思想的递推算法。本文将运用该算法得出证候频繁项集，挖掘项集关联性。

2 结果

2.1 基本信息500则五苓散医案中，共500例患者，男227例（45.4%），女273例（54.6%），男女比例为1∶1.2；年龄最小0.1岁，最大88岁，平均39岁。

2.2 五苓散主治疾病频次共涉及疾病66种，常见主治疾病（选取前10位）频次分布见表1。

表1 五苓散主治疾病频次 次

2.3 五苓散医案中主要症状、体征频次对医案中的症状、体征进行频次统计，总症状体征5 735个，平均每个医案出现11.47个，平均每个症状、体征出现28.9次，取超过29次的症状作为五苓散的基本症状，共52个，根据黄金分割法，将基本症状频次按降序排列，取≥61.8%的症状作为五苓散主要症状，共19个症状，占基本症状频次的62.57%，见表2。

表2 五苓散医案中主要症状、体征频次 次

2.4 五苓散医案中药物频次本研究涉及药物242味，其中五苓散原方药物出现频次依次为：茯苓491次，泽泻485次，猪苓478次，白术477次，桂枝442次。加味药物出现频次（排名前10位）统计见表3。

表3 五苓散医案中加味药物前10位频次 次

2.5 关联规则分析

2.5.1 证候关联规则 对500则五苓散医案进行关联规则分析，设置最小支持度≥0.1，最小置信度≥0.6，提升度≥1.2，关联规则见表4，关联规则见图1。如表4所示：喜饮＝＞口渴置信度为1，说明出现喜饮症状必然出现口渴；腹胀，舌淡＝＞白苔大于0.9，说明出现腹胀、舌淡，很可能出现白苔；不欲饮＝＞口渴、舌淡，小便不利＝＞白苔、舌淡，食欲减退＝＞白苔、腻苔，舌淡＝＞白苔、薄苔，舌淡＝＞白苔置信度均大于0.8，说明前者与后者存在关联，出现前者的同时，有可能出现后者。所选取的关联规则中，虽置信度均大于0.6，但是支持度比较小，说明前后症状间存在关联的同时又各具独立性。

表4 五苓散证候组合关联规则（提升度≥1.2）

图1 五苓散证候关联规则图（提升度≥1.2）

2.5.2 药物关联规则 在R软件中设定最小支持度≥1.5%，最小置信度≥0.5，提升度≥1.5，运用Apriori算法进行分析，得出五苓散加味药物配伍规律见表5。如表5所示：陈皮，甘草＝＞半夏置信度为0.81，说明陈皮、甘草、半夏有着密切配伍关系，选用陈皮、甘草时，半夏很有可能配伍选用。陈皮理气健脾、甘草益气补中，配伍半夏降气理痰。紫苏＝＞半夏置信度为0.75，说明紫苏和半夏关联密切，选用紫苏的同时，可能同时配伍半夏，紫苏配伍半夏，可缓解喘咳痰涎、寒热往来等症。滑石＝＞甘草、当归＝＞黄芪、益母草＝＞黄芪、大枣＝＞生姜置信度均≥0.5，说明前者与后者存在关联且多配伍使用，滑石配甘草，滑石清热，使三焦湿热从小便而出，止烦渴而利小便，甘草缓和药性，配伍滑石，甘寒生津，利小便而不伤津液，且可制约滑石寒凉之性；当归配黄芪气血双补，益气养血，缓解气血不足引起的神疲乏力、面色萎黄等症状，有研究报道，大剂量黄芪配伍益母草治疗特发性水肿疗效显著［9］，黄芪配伍益母草可水瘀并治，气血双调，瘀血得消而水邪自散。张仲景重视姜和枣的运用，大枣配生姜，调和营卫，补中散寒止呕，可缓解恶心呕吐、恶寒发热等症状。

表5 五苓散加味药物关联规则

3 讨论

五苓散医案中，男女构成比为1∶1.2，发病年龄无特异性，主治疾病广泛，以水肿、淋证最为常见。

五苓散主症为小便不利、口渴、食欲减退、水肿、腹胀、恶心呕吐、泄泻、乏力、恶寒、小便频数、头晕、神疲；主要舌象为舌淡、白苔、腻苔、薄苔；主要脉象为脉细、脉沉、脉弦。药物方面，五苓散原方中茯苓出现频次最高，而桂枝出现频次最少，说明五苓散原方中茯苓最常被配伍使用，而桂枝最常被减去；最常用的原方药物剂量为：桂枝10 g，茯苓15 g，猪苓10 g，白术10 g，泽泻15 g；常用加味药物有甘草、车前子、半夏、黄芪、生姜、陈皮、肉桂、附子、党参、茵陈等。

主症与主症间关联密切的组合有：白苔，脉沉＝＞舌淡；白苔，腹胀＝＞小便不利；腹胀，舌淡＝＞白苔；腹胀＝＞小便不利；舌淡，小便不利＝＞白苔；舌淡，食欲减退＝＞白苔；腻苔，舌淡＝＞白苔；薄苔，舌淡＝＞白苔。临证需审脉求机，白苔，脉沉＝＞舌淡提示五苓散证现脉沉、苔白时，舌质以舌淡为主。舌苔可反映脏腑寒、热、虚、实之性，白苔一般见于表证、寒证，脉沉提示机体有水饮，病位偏里，舌淡多提示正虚。综上可知，五苓散证病机与脾肾阳虚，水湿内停有关。舌苔厚薄与病情深浅有关联，薄苔多提示病邪在表，舌淡、苔白而薄提示五苓散证病机与表阳虚，水湿内停有关。腻苔为湿浊内盛，阳气被遏，舌淡、苔白而腻提示五苓散证病机与脾胃阳虚，湿盛困阻有关。《类经》云：“上焦不治，水泛高原；中焦不治，水留中脘；下焦不治，水乱二便”，三焦气化失常，易造成水邪停蓄之证。水蓄中焦则脘腹胀满，水蓄下焦则小便不利，故白苔，腹胀与小便不利、腹胀，舌淡与白苔、腹胀与小便不利关联密切。

喜饮与口渴、不欲饮与口渴同时出现的提升度分别为2.604、2.283，说明口渴与喜饮、不欲饮在五苓散证中关联密切，原因为内有停饮。胖大舌与舌淡同时出现的提升度为1.457，说明胖大舌与舌淡在五苓散证中关联密切，其病机与阳虚水停有关。发热与小便不利同时出现的提升度为1.310，说明发热与小便不利在五苓散证中关联密切，其病机为表邪不解，邪传太阳膀胱腑，膀胱气化不利，水蓄下焦。综上，可知五苓散证病机与表邪未解，经腑不利；脾肾阳虚，水湿内停；表阳虚，水湿内停；脾胃阳虚，水湿内盛；三焦气化不利，水液停蓄等密切相关。

综上可知：①在医案中，白苔，脉沉与舌淡；白苔，腹胀与小便不利；腹胀，舌淡与白苔；腹胀与小便不利；舌淡，小便不利与白苔；舌淡，食欲减退与白苔；腻苔，舌淡与白苔；薄苔，舌淡与白苔等主症间关联不仅频繁出现且联系紧密。②五苓散医案中，常用加味药对有：紫苏与半夏；滑石与甘草；当归与黄芪；益母草与黄芪；大枣与生姜；陈皮，甘草与半夏。③医案中，五苓散证病机有表邪未解，经腑不利；脾肾阳虚，水湿内停；表阳虚，水湿内停；脾胃阳虚，水湿内盛；三焦气化不利，水液停蓄等。