甘露醇不同时机应用对脑出血患者预后的影响及其相关因素分析

刘小菲，方晨光，倪军喜

(安徽省池州市人民医院急诊内科,安徽 池州 247100)

脑出血(cerebral hemorrhage)是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%[1]。脑出血治疗原则为脱水降颅压、减轻脑水肿、控制血压、防止继续出血、保护血肿周围脑组织、促进神经功能恢复。甘露醇作为高渗降压药，是临床抢救特别是脑部疾患抢救常用的一种药，具有降低颅内压药物所要求的降压快疗效准确的特点。但甘露醇在脑出血治疗中的应用时机仍存在较大争议[2]。研究显示，分析脑出血患者预后不良因素有利于脑出血临床预防和合理治疗[3]。本研究回顾性分析不同时机应用甘露醇对脑出血患者预后的影响及相关因素，旨在为脑出血临床防治提供理论参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2017年1月至2020年12月间收治的80例原发性脑出血患者临床资料。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[4]诊断标准，且经颅脑CT、MRI等影像学手段确诊；②首次发病患者；③发病至入院时间<24h；④临床资料完整；⑤患者及其家属知情。排除标准：①合并心、肝、肾等严重功能障碍患者；②继发性脑出血患者；③发病至入院时间>24h患者；④临床资料不全患者；⑤对甘露醇禁忌患者；⑥凝血功能障碍患者；⑦既往颅内伤、卒中史患者。其中40例入院6h前应用甘露醇纳入A组，40例入院6h后应用甘露醇纳入B组。A组中男23例、女17例，年龄为50～85岁，平均(67.60±15.63)岁。B组中男22例、女18例，年龄为48～85岁，平均(67.63±15.66)岁。两组患者的性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方 法

1.2.1治疗方法:两组患者入院后接受系统检查确诊为脑出血后，予以常规持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护、纠正电解质及酸碱度平衡、脑细胞营养支持等基础治疗。A组患者于入院6h内静脉滴注125mL 20%甘露醇(山东威高药业股份有限公司)。B组患者于入院6h后再静脉滴注125mL 20%甘露醇(同上)。

1.2.2预后评估:于患者入院后2周时，根据标准[5]评估患者预后：痊愈：临床症状消失，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分较治疗前降低>85%，可独立完成家务及工作；显效：临床症状明显缓解，NIHSS评分较治疗前降低60%～85%，生活可基本自理；有效：临床症状部分消失，NIHSS评分较治疗前降低30%～59%，但生活不能自理；无效：临床症状无明显变化甚至加重，NIHSS评分较治疗前降低<30%或升高，植物生存状态或死亡。总有效=痊愈+显效。本次研究中将痊愈和显效患者纳入预后良好组(58例)，有效和无效患者纳入预后不良组(22例)。

1.2.3研究方法:收集所有患者性别、年龄、发病至入院时间、入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score,GSC)、NIHSS评分、基础疾病、吸烟史、饮酒史等社会人口学资料以及入院时白细胞计数(WBC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、空腹血糖(GLU)等实验室指标和出血部位、出血量、CT显示中线移位情况、是否破入脑室等影像学资料。

2 结 果

2.1两组患者预后情况比较:B组患者预后情况优于A组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者预后情况比较n(%)

2.2脑出血患者预后影响因素分析:单因素分析显示，年龄、发病至入院时间、入院时GCS评分、NIHSS评分、GLU、出血量、CT显示中线移位、破入脑室、甘露醇应用时机可能和脑出血患者预后有关(P<0.05)，而性别、基础疾病、吸烟史、饮酒史、WBC、HDL-C、LDL-C、TC、TG、出血部位等和脑出血患者预后无关(P>0.05)，见表2。以脑出血患者预后为因变量，将单因素分析中具有统计学意义因素纳入多因素Logistic回归分析模型，赋值情况见表3。多因素Logistic回归分析显示，高龄、发病至入院时间长、入院时NIHSS评分高、高GLU水平、出血量多为脑出血患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)，而入院时GCS评分高、CT显示中线未移位、未破入脑室、入院6h后应用甘露醇是脑出血患者预后良好的独立保护因素(P<0.05)，见表4。

表2 脑出血患者预后的单因素分析

入院6h前25(43.10)15(68.18)4.0130.045入院6h后33(56.90)7(31.82)

表4 脑出血患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

脑出血为一类严重程度高、病情发展快急性脑血管疾病，其致死、致残率一直以来是临床中重点关注问题[6]。而局部脑血肿、水肿为损伤正常脑组织的主要因素之一，因而脑出血治疗原则之一为脱水降颅压、减轻脑水肿[7]。

甘露醇为一类常用降颅内压药物，其作用原理为：甘露醇进入人体后提高血浆渗透压，促使组织脱水，降低颅内压、眼内压，且经肾小球滤过后，仅少部分被肾上球重吸收，从而增大尿渗透压，带走大量水分而发挥脱水降颅压、减轻脑水肿作用[8]。但近年来越来越多研究表明，若甘露醇应用时机不当，不但不能发挥治疗作用，而且可能会加剧脑水肿[9]。因此，探讨脑出血患者甘露醇合理应用时机对改善患者预后具有积极意义。本研究结果表明，入院6h后再应用甘露醇治疗患者预后情况明显优于入院6h前应用甘露醇治疗患者，与Zhang WL等[10]结果一致，提示入院6h后再应用甘露醇治疗脑出血预后更佳。分析原因可能为：过早应用甘露醇会导致颅内压骤降从而降低对出血血管的压迫作用，而甘露醇所具有的扩容作用，会使血压升高，增大再出血风险。

杨庆晓等[11]指出，明确脑出血患者预后不良影响因素对预防、合理治疗脑出血尤为重要。本研究结果显示，高龄、发病至入院时间长、入院时NIHSS评分高、高GLU水平、出血量多脑出血患者预后较差，而入院时GCS评分高、CT显示中线未移位、未破入脑室、入院6h后应用甘露醇脑出血患者预后较好，和李庆勇等[12]结果相同。考虑原因为：①年龄：年龄越大，机体抵抗力越差，因而预后更差；②发病至入院时间：发病至入院时间越长，使得患者病情难以有效控制，脑水肿程度更深，脑损伤程度越重，因而预后更差；③入院时NIHSS评分越高，反映患者神经功能缺损越严重，表现为自主行动困难及认知障碍，增大并发症风险，因而预后更差；④GLU水平越高，代表机体应激反应越强烈，从而使得神经内分泌因子增多，加剧脑水肿，因而预后更差；⑤出血量越多，血肿清除难度越大，需行手术治疗，而存在手术失败风险，因而预后更差；⑥入院时GCS评分高，代表意识障碍程度越低，而意识障碍程度反映脑损伤程度，也就代表GCS评分越高，脑损伤程度越低，因而预后更好；⑦CT显示中线未移位：与出血量、GCS评分存在共线关系，因此也为脑出血患者预后相关因素之一；⑧未破入脑室：破入脑室会导致颅内压升高，因而未破入脑室患者预后更好；⑨甘露醇应用时机：见上文。

综上所述，入院6h后应用甘露醇治疗脑出血患者可获得更好预后，而年龄、发病至入院时间、入院时GCS评分、NIHSS评分、血糖、出血量、中线结构移位情况、破入脑室及甘露醇应用时机等为脑出血患者预后相关影响因素。临床治疗中需根据以上相关影响因素进行及时有效治疗以改善患者预后。