母婴同室新生儿先天性心脏病的筛查评估研究

李井洋，倪黎明，雷喜梅，王晓燕

(西安市人民医院 西安市第四医院，陕西 西安 710021)

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是新生儿期较常见的先天畸形，在活产新生儿中发病率约为1%。我国每年有近1 600万新生儿出生，出生缺陷率高达5.6%，其中先心病的发生率为27%[1]。由于新生儿出生后早期缺乏典型的临床症状，重症先心病患儿如果未及时发现与治疗，可发生心力衰竭、缺氧性脑损伤等严重后果，甚至导致残疾、死亡，给家庭和社会均造成了严重的经济负担。自国家开放“二孩政策”以来，我国高龄孕产妇比例显著增大，2018年高龄产妇分娩的围产儿比例高达15.24%，而高龄是多种出生缺陷等不良妊娠结局的高危因素[2]，所以新生儿期先心病的筛查至关重要。

目前我国对先心病的筛查多采用心脏杂音听诊结合血氧饱和度测定的方法，多项研究均表明这一方法可明显提高危重型先心病的检出率[3-4]。目前陕西省采用“双指标法”，即心脏杂音听诊和经皮血氧饱和度(pulse oximetry，POX)测定对陕西省新生儿先心病进行免费筛查。此外，根据《产科母婴同室新生儿管理建议》，母婴同室新生儿还需经过至少3次专科医生的评估，直至随母亲出院[5]。因此，为进一步了解西安市人民医院(西安市第四医院)新生儿先心病的患病状况及严重程度，并对母婴同室先心病筛查的模式进行评估，本研究结合多项评估指标，对我院产科2018年9月至2019年8月出生的所有足月活产新生儿进行先心病筛查工作，结果报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月至2019年8月在西安市人民医院(西安市第四医院)出生的所有足月活产新生儿(日龄6～72h)为研究对象。研究对象入选标准：①在我院产科出生，性别不限；②出生胎龄满37周或出生体重达2 500g及以上者；③纳入本研究前未出现住院、死亡者；④家属知情同意参与本次研究。

1.2 研究方法

新生儿先心病评估指标：临床评估、POX测定结果。上述任一项或一项以上异常则定义为筛查阳性。临床评估包括：①病史，包括先心病家族史、胎儿期心脏超声异常、孕期特殊病毒感染情况等；②临床症状，包括发绀、呼吸困难等症状；③体格检查，包括特殊面容、先天性发育异常(如唇/腭裂、多指/趾)、心脏杂音等检查。心脏杂音的听诊范围包括：胸骨左上缘、右上缘和心尖部，每次听诊时间大于15s，需在新生儿安静、未哭闹时听诊，每位新生儿在住院期间需保证心脏听诊次数≥2次，听诊器由科室统一配备。新生儿临床评估时间为出生当时，每日早晨8点，下午2点，直至新生儿出院。POX测定：生后6～36h，采用Masimo脉搏血氧仪在新生儿右手和任一只脚进行氧饱和度的测定，任一部位血氧饱和度<90%者为筛查阳性；若右手或任一只脚为90%～94%，或右手与任一只脚差异大于3%的患者，于2～4h进行重复检查，结果一致者判定为筛查阳性。筛查阳性的患儿需进行心脏超声检查。

为了确保数据的同质性，新生儿临床评估由具有5年以上母婴同室临床工作经验的新生儿科医生完成，均接受过先心病筛查指标的培训。POX测定则由另外一位接受过培训的临床医生执行，血氧饱和度数值和仪器的信号波形需稳定至少10s以上才能记录数据。

2 结果

2.1 先心病筛查病例基本情况

本次预计纳入研究的10 004例新生儿中，生后6～12h内尚未完善POX监测而因发绀、氧饱和度等异常住院、转院者16例，其中2例气胸，6例新生儿肺炎，2例胃食管反流，3例先心病(其中1例大动脉转位、1例肺动脉闭锁、1例主动脉缩窄)，2例肛门闭锁，1例外院证实为食管闭锁。最终纳入先心病筛查共9 988例，因各种原因未能完成POX监测者324例，实际筛查病例数共9 664例，其中男性新生儿4 934例，女性新生儿4 730例；出生胎龄(38.64±2.30)周；出生体重(3.28±0.45)kg，先心病筛查率达到96.76%(9 664/9 988)。单纯临床评估阳性的新生儿共192例，单纯POX监测阳性的新生儿18例，实际先心病筛查阳性者共176例，见图1。

图1 母婴同室新生儿先心病筛查流程图Fig.1 Flow diagram of screening of CHD in neonates in maternal-neonatal unit

2.2 临床评估及POX监测结果

临床评估中病史异常者82例：家族史异常共6例，分别为母亲存在房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)、室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)及心律失常等，其中2人行介入术治疗；胎儿超声异常共37例，其中锁骨下迷走14例，ASD/VSD 15例，二尖瓣/三尖瓣反流6例，法洛四联症(tetralogy of fallot,TOF)1例，右位心1例；母孕期病毒感染史39例(如巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体感染等)。临床查体中，发现30例新生儿曾在母婴同室出现暂时性口周/全身发绀，追问病史考虑多为哭闹、呛奶或保暖不当导致，采取相应措施后迅速缓解；除此之外，发现14例新生儿出现不可缓解的发绀并住院治疗。体格检查中发现66例新生儿存在发育异常，1例眼距宽、眼裂小、鼻梁低平、外耳小、颈短、通贯掌，之后诊断为21-三体综合征；1例新生儿耳位低、眼裂小、吃奶欠佳，之后诊断为Smith-magnis综合征；1例新生儿躯干、头面部大范围有淡黄色疣状皮损，吸吮力差，少哭、少动，之后外院诊断为先天性表皮痣综合征、癫痫、生长发育迟缓等；1例小头畸形；1例血管瘤(左小腿部有包块，大小约8cm×7cm×4cm)；1例面横裂；2例腭裂；6例多指/趾；1例左手手掌缺如；1例心律不齐，可闻及早搏；2例外耳道闭锁；2例尿道下裂；3例鞘膜积液(重度)；1例阴道直肠瘘；2例隐睾；40例新生儿存在Ⅱ级以上心脏杂音。

POX检查阳性者18例，14例为上述发现发绀的患儿，氧饱和度均小于90%，不同肢体间差异小于3%，住院治疗，其他4例新生儿无明显症状，仅行POX检查时肢体氧饱和度差异大于3%，见表1。

表1 母婴同室新生儿先心病筛查结果(n)Table 1 Screening results of CHD in neonates in maternal-neonatal unit(n)

此外，门诊随访发现有12例母婴同室已出院新生儿，因黄疸或完善疾病筛查来院，查体听诊可及心脏杂音，回顾资料后发现在产科随母住院期间临床评估及POX检查均阴性，在门诊完善心脏超声进一步明确。

2.3 心脏超声结果

先心病筛查阳性新生儿共176例，40例新生儿家属不同意完善心脏超声，完善心脏超声136例，心脏超声阳性132例，筛查准确率为97.0%(132/136)，确诊先心病105例，先心病的检出率为1.09%(105/9 624)，危重型先心病5例，其中法洛四联症2例，大型ASD 1例、房缺合并肺动脉高压1例，左心发育不良综合征1例。136例彩色超声心动图具体结果如下：正常4例；先心病105例，其中VSD 46例，ASD 63例，PDA 60例，TOF 2例，左心发育不良综合征(hypoplastic left heart syndrome,HLHS)1例，多例新生儿合并2种及以上先心病类型；其他：单纯卵圆孔未闭(patent foramen oval,PFO)14例，迷走锁骨下动脉(aberrant subclavian artery，ASA)12例，镜像右位心1例，见表2。

表2 新生儿超声心动图检查结果Table 2 Detection rate of CHD by echocardiography in neonates

门诊随访的12例新生儿中，心脏超声提示均为非危重型，7例为ASD+PDA，3例为VSD+PFO，2例为PDA，均系顺产出生，出院日龄小于36h。因而，本研究中先心病筛查漏诊率0.12%(12/9 664)，平均日龄(10±5.2)天。

3 讨论

先心病是新生儿期较常见的心血管发育异常疾病，自2005年起一直稳居我国围产儿首位高发的出生缺陷[6-7]，危重型先心病如果不能及时发现、治疗，将造成患儿终身残疾甚至死亡，因此，定期的产前医学检查对提高我国人口素质起着至关重要的作用。由于只有10%合并心脏畸形的胎儿存在明确的危险因素，胎儿超声心动图检查只可排除约85%的严重心脏缺陷胎儿，且60%以上新生儿心脏杂音的响度和疾病的严重程度不成比例，这给先心病的筛查造成了一定难度。因而，本研究采用了临床评估结合经皮血氧饱和度测定共同筛查先心病，以进一步提高筛查阳性率，尽可能减少漏诊，并对母婴同室先心病筛查的模式进行评估。

3.1 先心病筛查结果概况

本次筛查结果显示，先心病的检出率为1.09%，共筛查出危重型先心病5例。母婴同室查房中发现，TOF及合并PPHN的ASD患儿均出现发绀症状，POX监测血氧饱和度小于80%，母孕期未定期产检，未完善心脏超声，出生时专科医生查体无发绀，无心脏杂音，次日清晨专科医生查房时发现异常，追问病史时家属回忆患儿至少8～10h前出现颜面、躯干不同程度的发绀，吸吮欠佳，哭闹少。详细调查后考虑未能及时发现可能与以下因素相关：①有几例患儿均在下午2点至5点出生，下午4点至6点后送回产科，新生儿科医生由于需同时兼顾母婴同室和住院病房，下午查房结束后已回科室工作，与早晨及夜间出生的患儿相比，医生未能在出生12h内再次查看患儿；②冬季出生的新生儿包裹厚重，不易观察；③家属缺乏护理、观察新生儿的经验；④灯光昏暗，夜班巡查护士时未能发现。其余3例无其他异常，均由于POX监测肢体氧饱和度差异大于3%检出。本研究结果显示我院危重型先心病的比例不高，这可能与以下因素有关：研究仅对母婴同室的足月新生儿进行筛查，早产及早期出现症状的新生儿已剔除；部分孕妇胎儿期心脏超声提示明显异常，在分娩前已分流至专科医院；部分危重先心病患儿发病时间早于筛查时间；由于本市近年新落户人员增多、二孩政策放开、部分来自外地的高危孕妇未在我院按时产检，故产检资料不完善；产科床位周转率增快，约90%以上经阴道分娩的新生儿无法留院观察超过36h以上[7]。

3.2 先心病筛查结果分析

在临床评估中，随着临床医师对感染性疾病的重视，以及婚检、孕前、孕期筛查的普及，更多的无症状感染孕妇被发现,TORCH感染的新生儿数量已明显降低，流产、畸胎、死胎、宫内发育迟缓、新生儿多器官损害等不良预后减少[8-9]。本研究检出39例母孕期病毒感染，其中30例新生儿进行了心脏超声检查，均提示先心病，但无危重型患儿，查体无发育异常情况，相关病毒IgM/TRUST检查均阴性，考虑是胎盘抗体传播。但有部分家属刻意隐瞒病情，出现与产科提供的病史不一致等情况，或检查结果假阳性等情况，需要专科医师进一步采集病史，并注意维护个人隐私，避免引发家庭矛盾。本研究还发现，暂时性发绀的新生儿中，相当一部分是保暖不当导致的，主要发生在生后至产房、手术室过道等待回产科病房时，回到产科病房等待核对新生儿时。长时间发绀的新生儿中，10例由母婴同室巡查的护士发现，4例由新生儿查房医生发现。在今后的临床工作中，我们需要进一步加强家属的宣教及不同病区医护的交接、巡查工作，避免发生遗漏、疏忽，造成严重后果。

根据有无合并其他先天性缺陷，先心病还可分为综合征型和非综合征型。Miller等[10]发现13.1%的先心病患儿及因先心病导致的死胎是由于染色体异常或单基因异常引起的。本研究共检出综合型先心病2例，均为染色体异常综合征，其中1例系染色体本身缺陷导致的21-三体综合征，心脏超声结果提示ASD合并VSD，另1例为染色体微缺失导致的Smith-magnis综合征，心脏超声提示ASD、VSD合并PDA。其余19例发育异常新生儿完善心脏超声显示均存在不同程度的异常，但非重症先心病，临床无明显症状。

临床评估过程中发现，90%以上无其他症状、体征仅查体发现心脏杂音的患儿中1例为3级以下杂音，大多数发现时间大于生后36h，心脏超声结果显示存在不同类型的先心病，缺损大小<5mm，心脏收缩功能均正常。我们对其中30例新生儿进行了随访，发现生后6月龄心脏缺损愈合者占96.7%，仅1例患儿生后半月余监测黄疸时发现心脏杂音响度增强，皮肤发花，ASD由3mm增大至6mm。此类单纯性心脏杂音新生儿大多在临床评估时缺损面积小，不做特殊处理，仅需加强观察，定期随访。除此以外，筛查漏诊的12例新生儿均为门诊随访黄疸或体格检查时发现心脏杂音，完善心脏超声检查后明确诊断，回顾母婴同室文书记录未发现心脏杂音，无高危因素，均为顺产，考虑此类患儿遗漏原因可能与出院时间小于36h，心脏听诊次数少有关。由于新生儿生后循环系统处于调整适应期，心脏杂音并不一定与先心病有关，临床工作中尽可能多次、反复听诊心脏杂音，减少遗漏[11]。上述两类患儿由于胎儿期心脏超声检查未发现明显异常，因此家属得知先心病诊断时焦虑情绪明显加重，临床工作中需要加强沟通，安抚家属情绪，必要时可能需要应用心理评估工具，评估家庭结构及病情程度等，加强心理干预，减轻异常情绪，避免医患矛盾发生[12]。

3.3 母婴同室先心病筛查模式探讨

产科母婴同室并非独立的新生儿专科病房，每日需查体的新生儿数量众多，病情变化快，不可预见的不安全因素多；产科提供的新生儿病史资料完善程度差；病床周转快、病房人员多、流动性强、环境嘈杂。除先心病筛查外，母婴同室新生儿还需进行其他疾病筛查、听力筛查、疫苗预防接种、母乳喂养宣教等，家属需要接受来自预防保健科、耳鼻喉科、新生儿科、产科等科室的医护人员多次宣教，签署多张同意书，多次被询问家庭住址、户口等信息，家属接受程度差，依从性差，这对母婴同室新生儿的管理及先心病筛查极为不利，我们亟需探讨母婴同室更为合理、简便、快捷的管理制度，让家属、医护人员能将更多的时间、精力放在观察、护理、查看新生儿中，避免遗漏，提高先心病的筛查效果。

本研究筛查结果提醒产科及新生儿科医护工作者：新生儿病情变化快，尽管母婴同室工作繁琐、琐碎，但仍需加强警惕，及时识别高危新生儿，加强病房夜间巡查及病情沟通，谨防漏诊。保障母婴安全和健康、减少医疗事故发生，不仅需要产科、新生儿科和家属的通力合作，更需要国家政策的倾斜、政府机构的支持、临床母婴同室查房模式的进一步探索和出院后新生儿随访的普及。对于医疗资源较匮乏的偏远地区，医护人员的培训、数量、待遇更是亟待解决的重要问题，及早诊断先心病，减轻家庭和社会负担的意义更高于医疗资源充足、条件好的地区。只有这样，才能真正做到预防出生缺陷，减少残疾发生，提高出生人口素质。