5分钟紧急剖宫产对改善急诊危重孕产妇母婴结局的临床价值

徐菊枝，汪 银，程 吉，郭宇雯

(安徽省妇幼保健院产科，安徽 合肥 230001)

随着三胎政策的开放，医院迎来越来越多的高龄高危孕产妇，急诊剖宫产是抢救危重孕产妇和胎儿生命的有效手段，对改善母婴结局有重大意义[1-2]。美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)建议对于急诊剖宫产术，自决定手术至胎儿娩出的时间间隔(decision to delivery interval，DDI)不应超过30分钟[3]。5分钟紧急反应团队(Rapid Response Team，RRT)是ACOG提出的快速反应团队模式，强调加强产科平时演练、缩短急诊反应时间，将开始手术至娩出胎儿所需时间缩短至5min内，应用于显性脐带脱垂孕妇可显著改善母婴结局[4-5]。我院自2016年开展5分钟紧急剖宫产，并取得了良好效果，本研究通过回顾性分析5分钟紧急剖宫产和常规紧急剖宫产的DDI情况，以及不同措施对产妇和胎儿的不良妊娠结局的影响，探讨5分钟紧急剖宫产对改善急诊危重孕产妇母婴结局的价值。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年12月在安徽省妇幼保健院产科收治的急诊危重孕产妇，根据Lucas等[6]分类方法：①紧急剖宫产，即直接威胁到母亲或胎儿生命的情况，如：10min内仍不能恢复至正常水平的胎儿心动过缓、阴道试产失败的胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥、母亲严重失血等；②急症剖宫产，具有母亲或胎儿方面的高度风险，但并不立即威胁母儿生命的情况，如：胎心异常、不便在胎儿窘迫的阴道试产失败等；③确定时间的剖宫产，需要较早分娩但无母儿风险的情况，如：胎位异常、阴道分娩失败、或确定日期的剖宫产；④选择性剖宫产。以Lucas分类中紧急剖宫产和急症剖宫产的6 060例急诊危重孕产妇为研究对象，根据急诊剖宫产流程分为对照组(n=30)及观察组(n=30)，对照组在常规紧急剖宫产流程下进行手术，观察组行5分钟紧急剖宫产。纳入标准：①孕妇孕周≥28周，单胎;②均符合Lucas分类中紧急剖宫产和急症剖宫产手术指征；③临床资料收集完整；④孕妇及家属自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②胎儿发育异常或死胎；③伴有生殖道畸形；④合并生殖系统、血液系统或免疫系统疾病；⑤既往有剖宫产手术史。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术流程

对照组在常规紧急剖宫产流程下进行手术，观察组行5分钟紧急剖宫产。

常规紧急剖宫产流程：值班医师电话汇报住院总及以上级别医师，迅速赶往现场按病情紧急情况判断是否即刻剖宫产手术，若上级医师判断后决定即刻剖宫产手术，值班医师立即电话联系手术室做好术前准备，联系电梯值班人员将电梯快速停在该楼层等待。手术室护士接到电话，安排手术上台护士，立即做好环境准备，器械清点，打开复苏台，同时联系儿科医生，呼叫麻醉师打开麻醉机，做好麻醉术前准备。值班医师，上级医师及值班护士同时直送患者入手术室，运送过程中与患者及家属签署手术知情同意书。到达手术室护士已清点器械完毕，器械护士已上台等待手术，麻醉师已做好全麻准备，手术医师迅速洗手、穿衣、消毒、铺巾上台手术。

5分钟紧急剖宫产流程：所有观察组孕妇均符合试产条件，临产后进入产房待产或者在产房予缩宫素计划分娩，根据患者需求，符合条件的施行连续硬膜外分娩镇痛。产程中突发紧急情况，需抢救母儿生命，经产科住院总及以上医生判断需要即刻终止妊娠，启动产房5分钟即刻剖宫产。值班护士立即按警铃后呼叫儿科医生。值班医师1与患者及家属签署手术知情同意书，产房24小时值班麻醉师，上级医师及上台护士(产房助产士同时均具备手术护士角色)听到警铃迅速赶往手术室，助产士协助值班医师2迅速把产妇运送至产房手术室。护士监测胎心，碘伏泼洒患者下腹手术需消毒区域，医生再次评估产妇及胎儿情况，按病情紧急情况判断，如果经过处理后仍不能恢复正常水平的胎儿心动过缓，其中胎儿发生宫内窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥、先兆子宫破裂等，直接威胁产妇和胎儿生命者，采取全麻下即刻剖宫产术。如果对产妇和胎儿生命有高度危险，但并不威胁母儿生命的情况下，如胎心率异常、慢性胎儿宫内窘迫、阴道助产失败、产程停滞等，采用椎管内麻醉，有麻醉阻滞平面后行紧急剖宫产手术。巡回护士：打开即刻剖宫产简易手术包1、包2，器械护士速干手消毒，穿手术衣、带手套、上台。有分娩镇痛患者，效果满意，行椎管内加药，无分娩镇痛患者行全身麻醉(手术室24小时有备用的全麻药物)。新生儿医生打开新生儿复苏台，打开抢救仪器及物品，等待新生儿出生。产科住院总医生及二线医生速干手消毒，穿手术衣，带手套、铺巾、握手术刀等待麻醉成功开始手术。

1.3 观察指标

记录收集以下指标：①两组患者产前的一般情况：主要包括年龄(岁)、产前BMI(kg/m2)、孕次(次)、孕周(周)、进入产程情况、发热、胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂等紧急剖宫产的指征情况；②两组患者手术反应时间：观察两组患者决定手术至进入手术室所需时间(D-E)、进入手术室至开始手术所需时间(E-S)、开始手术至娩出胎儿所需时间(S-D)及DDI；③手术指标及并发症：住院时间、术中出血量、术中输血情况，并发症包括术后发热、伤口感染、伤口愈合不良、盆腔血肿等；④母婴不良妊娠结局：观察产妇产后大出血、产褥期感染、死亡情况，观察胎儿死亡、缺血缺氧性脑病、极低出生体重儿、急性呼吸窘迫综合征、产后1分钟Apgar评分≤7分的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

观察组平均年龄为(28.90±4.90)岁，产前BMI为(27.56±2.22)kg/m2，对照组患者平均年龄(28.60±3.50)岁，产前BMI为(26.63±2.82)kg/m2，两组患者的年龄、产前BMI、孕次、孕周之间均无统计学差异(t值分别为0.27、1.42、0.44、1.49，均P>0.05)；观察组产妇有21例(70.00%)进入产程，对照组有13例(43.33%)患者进入产程，两组患者进入产程的比例无统计学差异(χ2=3.36，P=0.07)；两组产妇发生产前发热、胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂的比例均无统计学差异(χ2值分别为0.22、0.60、0.42、2.31，P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较Table 1 Comparison of general conditions of the pregnant women between the two groups

2.2 两组患者手术反应时间

观察组DDI时间为(7.89±4.03)min，明显较对照组的(29.05±13.90)min缩短，差异有统计学意义(t=8.01，P<0.01)；观察组从决定手术至进手术室时间为(3.82±2.71)min，较对照组的(18.05±11.79)min明显缩短(t=6.44，P<0.01)；观察组进手术室至手术开始时间为(2.32±2.15)min，较对照组的(24.09±6.02)min明显缩短，差异有统计学意义(t=18.47，P<0.01)；观察组从手术开始到胎儿娩出时间为(2.53±1.29)min，对照组为(3.09±1.43)min，差异无统计学意义(t=1.59，P=0.12)，见表2。

表2 两组患者手术反应时间比较Table 2 Comparison of operation response time between the two

2.3 两组患者的手术指标及并发症发生情况

两组患者均顺利完成手术；两组产妇住院时间和术中出血量间均无统计学差异(t=0.32，P=0.75；t=1.00，P=0.32)；观察组产程发生术中输血2例，对照组4例，两组产妇术中输血的比例无统计学差异(χ2=0.48，P=0.73)；观察组发生术后并发症者共2例(6.67%)，均为术后发热，其中1例合并伤口感染和伤口愈合不良，对照组发生术后并发症者共8例(26.67%)，其中盆腔血肿3例，伤口愈合不良1例，术后发热共4例，其中2例同时合并伤口感染和伤口愈合不良，两组患者术后并发症的发生率之间有统计学差异(χ2=4.32，P=0.04),见表3。

表3 两组患者手术指标和术后并发症情况Table 3 Comparison of operation indexes and incidences of postoperative complications

2.4 两组母婴不良妊娠结局发生情况

观察组患者发生产妇和胎儿不良妊娠结局者共7例(23.33%)，对照组15例(40.00%)，观察组母婴不良妊娠结局发生率低于对照组(χ2=4.59，P=0.03)；观察组胎儿不良妊娠结局的发生率(13.33%)较对照组(36.67%)低，差异有统计学意义(χ2=4.36，P=0.04)；观察组产妇不良妊娠结局发生率(10.00%)与对照组(23.33%)之间无统计学差异(χ2=1.92，P=0.17)，见表4。

表4 两组母婴不良妊娠结局发生情况[n(%)]Table 4 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups [n(%)]

3 讨论

3.1 紧急剖宫产术的DDI

DDI是指从决定行剖宫产术至胎儿从母体内娩出的时间。紧急剖宫产的DDI被认为是围产期结局的重要决定因素，缩短DDI并已成为产科急诊处理标准的一种措施[7]。2000年，Lucas等[6]将剖宫产术分为4类：Ⅰ类剖宫产术：即直接威胁母儿生命、需要分秒必争实施的剖宫产术，如胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘大出血等紧急情况。Ⅱ类剖宫产术：产妇或胎儿存在高度风险，但并不立即威胁母儿生命，临床上常见的为严重妊娠期高血压疾病(子痫前期、子痫)、宫内感染、活跃期停滞、相对头盆不称、拟行择期剖宫产术的产妇临产等。Ⅲ类剖宫产术：母儿均无风险但仍需较快终止妊娠，如妊娠合并心脏病、心功能不全等。Ⅳ类剖宫产术：选择适合于医患双方时间而施行的剖宫产术，常见的有骨盆严重狭窄、巨大儿、珍贵儿等。其中，Ⅰ、Ⅱ类剖宫产术属于紧急剖宫产术。皇家妇产科学院和美国妇产科学院均建议紧急剖宫产的DDI少于30分钟，随后美国芬德堡医院提出5分钟紧急剖宫产的概念，旨在改善母婴结局并降低DDI[8]。目前5分钟紧急剖宫产在临床中报道较少，5分钟紧急剖宫产对母亲及新生儿结局影响的数据有限[9]，我院自2016年开展5分钟紧急剖宫产流程训练及演练，取得了良好效果。本研究结果显示，观察组DDI时间[(7.89±4.03)min]明显较对照组[(29.05±13.90)min]缩短，观察组从决定手术至进手术室时间[(3.82±2.71)min]较对照组[(18.05±11.79)min]明显缩短，进手术室至手术开始时间[(2.32±2.15)min]也较对照组[(24.09±6.02)min]明显缩短；而观察组从手术开始到胎儿娩出时间[(2.53±1.29)min]和对照组[(3.09±1.43)min]无统计学差异。既往研究也表明，DDI的缩短可提高急诊危重剖宫产的安全性，如何缩短DDI成为临床研究重点[10]。

3.2 5分钟紧急剖宫产对危重孕产妇母婴结局的影响

5分钟紧急剖宫产可缩短急诊剖宫产手术准备时间，对于危重产妇而言，准备至手术结束时间延长可能导致病情进展，胎儿窘迫发生，而5分钟紧急剖宫产对抢救有积极作用。本研究中，两组产妇均顺利完成手术，观察组产程发生术中输血2例，对照组发生输血4例，两组孕产妇住院时间和术中出血量之间均无统计学差异，观察组发生术后并发症者共2例(6.67%)，均为术后发热，其中1例合并伤口感染和伤口愈合不良，对照组发生术后并发症者共8例(26.67%)，其中盆腔血肿3例，伤口愈合不良1例，术后发热共4例，其中2例同时合并伤口感染和伤口愈合不良，但观察组术后发生率明显低于对照组。

目前5分钟紧急剖宫产对不良母婴结局的影响结果报道不一。有研究显示，5分钟紧急剖宫产可改善急诊剖宫产手术母婴结局[11]。也有研究认为，5分钟紧急剖宫产对急诊剖宫产母婴结局影响不大，但可显著缩短DDI，提高手术安全性[12]。不同研究结果可能与产妇纳入标准、病例数及产科医疗团队水平差异有关。本研究结果发现观察组不良妊娠结局发生率(23.33%)低于对照组(40.00%)，观察组产妇不良妊娠结局发生率(10.00%)与对照组(23.33%)无统计学差异；但观察组胎儿不良妊娠结局的发生率(13.33%)较对照组(36.67%)低，提示DDI缩短对改善母婴结局具有积极意义。缩短DDI可避免延时导致新生儿缺氧，延缓产妇病情恶化，从而改善胎儿和母亲结局，但不良结局影响因素较多，如母亲和胎儿病情、胎儿缺氧状态和缺氧程度[13]。由于本研究样本量有限且为回顾性研究，DDI及5分钟紧急剖宫产对母婴结局影响仍待进一步证实。

综上所述，5分钟紧急剖宫产可缩短急诊危重孕产妇剖宫产DDI、决定手术至进手术室时间、进手术室至手术开始时间，改善急诊危重孕产妇母婴结局。5分钟紧急剖宫产可能为危重孕产妇的抢救赢得时间，值得临床开展进一步探讨。