区域性孕产妇救治中心围产期输血情况的调查

周 燕，仲晓玲，卢先艳，王志群，戴毅敏

(南京大学医学院附属鼓楼医院 1.妇产科；2.输血科，江苏 南京 210008)

近年来，我国血源供需矛盾逐渐凸显[1]。合理用血、通过各种方法尽可能降低输血风险及避免不必要的输血一直是世界卫生组织(World Health Organization，WHO)和政府部门提倡的做法[2-3]。最新研究表明，在中国约1/3的输血治疗属于过度使用，以手术科室尤为明显，手术科室用血是用血管理质控的主要目标[4]。作为手术科室，产科的输血治疗是避免孕产妇死亡、降低严重并发症发生不可或缺的重要手段，一旦用血，紧急且量大，难以限制。有调查发现，需要使用4IU以上大量红细胞(red blood cell，RBC)输注的孕产妇为每万次分娩53～80人，占用血总人数的近一半[5-7]。另一方面，孕产妇围分娩期接受输血治疗的比例总体上又很低，仅占分娩人数的0.1%～1.9%[7]；无论是发达国家还是发展中国家，RBC使用量也仅占总输血量的3.5%～3.8%[8]，不是医疗机构中用血的主要人群，给输血的质控管理带来困难。本研究拟通过调查当前区域性高危孕产妇救治中心的用血情况，评价用血量和用血效果，帮助血源管理医护人员认识产科用血的疾病情况，为今后合理用血管理工作提供基础数据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2013年1月1日至2019年12月31日在南京大学医学院附属鼓楼医院妊娠满28周以上的住院分娩孕妇作为研究对象，排除标准：①妊娠未满28周流产；②未在我院分娩；③临床资料不全。输血治疗定义为RBC单独输注，或与其他成分血一同输注，包括血小板、冷沉淀和(或)血浆，但不包括单独接受血小板或冷沉淀或血浆治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集

本文采用回顾性调查研究方法，从电子病例系统中查询围产期输血治疗者的临床资料，收集①孕妇一般特征：年龄、分娩孕周、分娩方式、和母体结局。②妊娠合并症和并发症的发病情况，包括HELLP(hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count)综合征、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、胎盘早剥、胎盘植入疾病、前置胎盘、多胎、巨大儿、羊水过多、疤痕子宫、重度子痫前期、产后出血，以及妊娠合并血液系统疾病、自身免疫病共14种妊娠合并症-并发症。其中，本研究的产后出血是指无上述妊娠合并症和并发症孕妇发生的产后出血；血液系统疾病包括贫血、两系、三系减少、骨髓异常增生综合征、凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症、淋巴瘤及其他恶性肿瘤，自身免疫病包括系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、干燥综合征等。③成分输血量：妊娠满28周至出院之前输注的RBC量、血小板、冷沉淀和(或)血浆。④围产期输血：指分娩前1周内至此次分娩出院前接受输血治疗。⑤效果评价指标：输血治疗者出院前的血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平。

1.2.2 分析内容

调查导致围产期输血的主要病种分布，各病种输血率、输血构成比、输血量和输血时机，评价大量输血者成分输血情况，分析不同分娩方式与出院前Hb水平的关系，出院前Hb≥100g/L患者产后输血指征。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

2013年1月1日至2019年12月31日期间我院分娩总数44 874人，需要输血治疗者804例(1.8%)，其中剖宫产554人(68.9%)，阴道分娩250人(31.1%)；孕妇年龄27～34岁，中位年龄30岁；分娩孕周35.3～39.4周，中位分娩孕周37.6周；无因血源缺乏导致死亡病例。804例输血患者RBC总量为3 940.0IU，血浆287 950mL，血小板265个治疗量，冷沉淀1 626.3IU。

2.2 各病种输血率和输血量的构成

44 874例孕产妇合并上述14个合并症-并发症的病种共24 104例(占53.7%)，输血人数最多的前3个病种是产后出血、前置胎盘和胎盘植入疾病，占输血总人数的53.5%(430人)；单病种输血率最高的3个病种分别是羊水栓塞(100.0%)、妊娠期急性脂肪肝(61.1%)和胎盘植入疾病(44.2%)；其中人均输血量≥4IU的病种是羊水栓塞、HELLP综合征、胎盘植入疾病，见表1。RBC输注量最大的前3个病种是前置胎盘、胎盘植入疾病和产后出血，RBC输注量共计2 223.5IU，占总RBC输注量的56.4%，见图1。

表1 各病种围产期RBC输注情况分析[M(P25～P75),n(%)]Table 1 Analysis of condition of perinatal RBC transfusion in each disease[M(P25～P75)，n(%)]

图1 围产期各病种输注RBC总量(IU)Fig.1 Total volume of perinatal RBC transfusion in each disease(IU)

2.3 输血时机分析

分娩前7天内需要输血180人(22.4%)，以血液系统疾病(66人，62.9%)和自身免疫病(6人，33.3%)等内科疾病为主；产后24h内需要输血603人(75.0%)，以羊水栓塞(4人，100.00%)、胎盘植入疾病(93人，87.7%)、胎盘早剥(25人，83.3%)和产后出血(144人，81.8%)等产科危急重症为主；而产后24h后需输血者144人(17.9%)，以HELLP综合征(5人，55.6%)、妊娠期急性脂肪肝(5人，45.5%)、自身免疫病(6人，33.3%)为主。其中仅有10人(1.2%)在围产期产前-产时-产后均需要输血，且出院前Hb均<100g/L，仍以血液系统疾病和自身免疫病等内科疾病为主，见图2。

图2 围产期输注RBC时机分析Fig.2 Analysis of timing of perinatal RBC transfusion

2.4 大量输血患者输血成分的合理性

输RBC量≥4IU者和≥10IU者分别为364例(45.2%)、90例(11.2%)，前3位病种均为羊水栓塞、HELLP综合征和胎盘植入疾病。不同大量输血的孕产妇出院前Hb分别为(95.0±16.9)g/L和(97.2±18.1)g/L，两组间差异无统计学意义(t=-1.101，P>0.05)。输注RBC≥10IU的90例孕产妇中，输注RBC、血浆、血小板和冷沉淀的总量分别为：1 336.0IU、110 525mL、106个治疗量、931.3IU，其中输注RBC∶血浆∶血小板比例[9]为1.3∶1.0∶1.0。

2.5 红细胞输注量合理性的分析

分析804例输血患者出院前Hb情况发现，出院前Hb≥70g/L、≥80g/L、≥90g/L、≥100g/L者分别为774人(96.3%)、631人(78.5%)、444人(55.2%)和278人(34.6%)。有一半以上的前置胎盘和胎盘植入疾病孕产妇出院前Hb≥100g/L。进一步分析不同分娩方式孕妇出院前Hb情况发现，出院前Hb≥70g/L者，阴道分娩和剖宫产产妇所占比例差异无统计学意义(χ2=0.073，P>0.05)，但Hb≥80g/L、≥90g/L和≥100g/L者中，剖宫产产妇均明显多于阴道分娩者，差异均有统计学意义(χ2值分别为27.349，45.574、62.733，P<0.01)，见图3。

注：*阴道分娩组与剖宫产组比例差异有统计学意义，P<0.05。图3 不同分娩方式孕妇出院前Hb情况分析Fig.3 Analysis of Hb condition before discharge for different delivery modes

进一步分析出院前Hb≥100g/L患者的产后输血原因，剔除其中仅分娩前7天内需要输血18例，260例产后需要输血，其中21例同时输注术前自体备血，1例为双胎，8例为前置胎盘，12例为胎盘植入疾病。对急性大出血量、Hb水平和凝血功能障碍3种输血原因分析发现，216人(83.1%)因产后6h内急性大出血输注RBC，26人(10.0%)产后根据Hb水平输注RBC，18人(6.9%)因产科危急重症导致凝血功能障碍而输注RBC，见表2。

表2 出院前Hb≥100g/L患者产后输血原因[n(%)]Table 2 Reasons of postpartum transfusion in patients with Hb≥100g/L before discharge[n(%)]

3 讨论

本研究通过对单中心数据进行回顾性研究发现，在区域性高危孕产妇救治中心，围产期输血率为1.8%，位于现有报道的人群输血率的上限[7]；输血量的前3位病种是前置胎盘、胎盘植入疾病和产后出血，超过40%的孕妇需要使用≥4IU RBC，达到WHO制定的孕产妇严重并发症的标准[2]，与以往研究具有可比性，但比例更高，反应了孕产妇救治中心的特征。此外，有1/3的产妇出院前Hb超过100g/L，进一步分析其产后输血原因，加强剖宫产中大量输血的血源管理是今后输血质控改进的方向。

3.1 围产期大量输血的合理性

大量输血的概念来自创伤医学，是指24h内输注≥10IU RBC，通过建立大量输血流程，将RBC、血浆和血小板等成分血，以及氨甲环酸、凝血酶原复合物等药物成分按照最近似全血比例配比输注，挽救难治性出血者的生命。但当前大量输血流程启动时机和各成分血输注比例尚缺乏统一标准，可能影响救治效果；短时间内提供大量成分血对输血科和检验科均是巨大的挑战，能及时有效完成大量输血流程也被认为是医疗机构服务能力的体现[10]。近年来，产科大量输血使用率逐年增加，这与孕妇高龄及以往高剖宫产率的增加相关，需要引起更多的关注[6]。本研究中，大量输血治疗者占11%，占前两位的羊水栓塞和HELLP综合征均是以原发性出凝血功能障碍为特征的妊娠并发症，但用血总量占比不高；而位于第3位的胎盘植入疾病，1/5孕妇需要大量输血，用血总量位于第2位，且一半以上的胎盘植入疾病孕产妇出院前Hb≥100g/L，提示存在潜在的不合理输血，应该受到高度重视。此外，我们也发现，大量输血者中输注RBC∶血浆∶血小板的比高于1∶1∶1，也与他人研究结果一致[6,9]，其可能原因为：①RBC输注偏多；②血浆、血小板等成分血源供应不足，但研究中出院前Hb均值达到97.2g/L，提示输注RBC过多可能是主要问题，而具体原因则需要在个案评审中获得认识。因此，我们应加强对产科大量输血病种的认识，积极加入到特殊病种的救治，及时提供合理而充足的血源，并开展产科相关血源管理的研究。

3.2 围产期限制性输血指征

通常，Hb水平是限制RBC输注最直观的指标[11]，在我国行业规范中，Hb<60g/L是内科输血指征，Hb>100g/L几乎不输血[9,11]。本研究中产后Hb超过100g/L者的比例处于较高水平，尤其是剖宫产者，出院前的Hb水平显著高于阴道分娩者，是用血管理的重点人群。在外科手术中输血的起始原因常常是围手术期紧急纠正失血导致的血流动力学不稳定而不是Hb，然后是相对平缓地对组织缺血及贫血的纠正，在本研究中分析出院前Hb≥100g/L患者产后输血原因也发现，83.1%的患者因急性大出血输血，仅10.0%是根据Hb水平输血。多项研究证明，根据Hb水平和患者的基础情况进行限制性输血的策略能减少外科手术人群的输血量，但并不增加死亡风险，被认为具有重要的推广价值，但在产科人群中目前仅有一项针对产后血流动力学稳定者的限制性输血临床对照研究，值得注意的是，该研究中将产后血流动力学稳定者的限制性输血Hb上限设定在70g/L，远高于内科输血行业规范；为了改善疲乏等不适，仍有13%的产妇因疲乏、心慌等健康质量原因要接受输血治疗[12]，说明产科人群与一般内科、外科人群不同，需要引起额外的关注。

3.3 积极开展围产期血源管理

血源管理是新近引入的理念，其目的是将关注点从单纯减少成分血输注到利用多学科团队管理改善患者的结局，管理内容包括对孕产妇贫血和全身营养状态进行管理从而维持较高的Hb水平，采用多种围手术期止血措施减少失血，加强输血科和麻醉手术科合作及质控评审反馈等管理手段，提高团队救治能力[13]。2013年我科开始对产后出血高危孕妇进行产前贮存式自体备血，研究表明可以减少对异体血源的需求，具有合理性和安全性[14]；我们既往的研究发现宫腔止血囊作为阴道分娩后宫缩乏力性产后出血二线治疗可以减少产后输血[15]；有研究显示将围手术期输血指征方案应用于非择期手术中可以降低输血率，而且与限制性输血方案的安全性相同[16]。

本研究分析了近7年高危孕产妇人群的输血情况，反映了当前围产管理技术水平下对血源供应的需求，但本文未对输血量的合理性进行分析，存在不足。加强对产科大量输血合理性的研究，开展孕产妇血源管理和降低异体输血率将是今后的工作重点。