深圳市孕产妇羊水栓塞病例回顾与质量控制分析

刘慧敏，周 洁，王 红

(南方医科大学附属深圳市妇幼保健院，广东 深圳 518028)

羊水栓塞是指孕妇在分娩过程中羊水内容物进入母体血液循环系统之后，出现肾衰竭、过敏性休克、肺栓塞、猝死、弥散性血管内凝血等分娩并发症[1]。羊水栓塞是导致孕妇死亡的重要因素之一，尽管其发生率极低，但是一旦出现死亡率高达61%[2]。因此，羊水栓塞的早期识别成为影响孕产妇死亡防控的关键环节。由于羊水栓塞的发生、发展是一个极其复杂的临床过程，临床表现多种多样，且羊水栓塞的诊断目前尚缺乏统一的标准，没有及时的、特异性的检验或检查结果用于确诊。对于与其他急危重疾病同时发生时的非羊水栓塞病例，进行明确诊断更加困难，回顾性分析人口登记数据得出的发病率为(5.5～6.1)/10万，则明显偏高[3]。因此，如何早期快速、准确识别羊水栓塞，降低羊水栓塞的发病风险，提高羊水栓塞的抢救成功率，是当前羊水栓塞相关研究非常关注的内容。为此，本研究对深圳市助产医疗机构于2014—2017年诊断为羊水栓塞的67例产妇的病历资料进行质控，为规范羊水栓塞的诊断及降低羊水栓塞导致的孕产妇死亡提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2014年10月1日至2017年9月30日深圳市妇幼保健管理信息系统上报的羊水栓塞病例，调查内容来源于深圳市孕产妇死亡个案卡和分娩医院的住院病历，医院包括了市、区两级助产医疗机构，包括综合医院、妇幼保健院及其他卫生行政部门准入的民营助产医疗机构。深圳市妇幼保健管理信息系统最终上报羊水栓塞病例共67例。

1.2 羊水栓塞诊断标准

羊水栓塞的诊断依据：产时或产后短时间内，出现以下典型临床表现：①血压骤降或心脏骤停；②急性缺氧，出现呼吸困难、发绀或呼吸停止；③排除宫缩乏力、产后出血继发的弥漫性血管内凝血功能障碍[4]。需要与其他可能引起以上症状的围产期并发症相鉴别。

1.3 调查问卷

采用自行设计的孕产妇羊水栓塞调查表。调查内容包括：孕产妇的基本情况、既往病史及生育情况、本次妊娠及门诊就诊情况、住院诊疗经过、救治情况、相关实验室指标、羊水栓塞的诊断是否成立、羊水栓塞的救治是否及时。根据羊水栓塞的诊断标准，查阅所有个案资料，包括原始病历复印件和相关记录资料，经过2名深圳市、区两级孕产妇死亡评审专家小组成员现场评审羊水栓塞诊断是否成立及诊断依据。由调查员将病例信息和评审结论填写至调查问卷中。评审专家作为质控员，在每份调查表填写结束后全面回顾和检查，若有空缺、遗漏，及时与调查员进行沟通和确认，及时补填，以确保数据及资料的可靠性与准确性。

1.4 数据录入

数据录入人员在录入调查问卷前对问卷进行统一编码，采用Epidata 3.1双人录入。为确保数据录入的准确性，在数据录入完成后进行逻辑检查，发现有逻辑错误时查看原始资料进行更正，以保证数据的真实性。采用Excel 2007软件对数据进行整理。

1.5 统计学方法

使用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，对分类资料采用频数、构成比等指标进行统计描述，分类变量的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 羊水栓塞孕产妇的社会人口学特征

发生羊水栓塞的孕产妇共67例，其中25～34岁43例，占64.18%；35岁及以上21例，占31.34%；户籍类型中，暂住的户籍人口50例，占74.63%；深圳户籍12例，占17.91%；高中或中专文化程度者33例，占49.25%；家庭平均月收入在6 001～10 000元者最多，为40例，占59.70%，见表1。

表1 67例羊水栓塞孕产妇的社会人口学特征Table 1 Socio-demographic characteristics of 67 pregnant women with amniotic fluid embolism

2.2 调查病例的评审结果

根据调查结果符合羊水栓塞诊断的病例46例，作为羊水栓塞组；不符合羊水栓塞诊断的病例21例，作为非羊水栓塞组，符合率为68.66%。非羊水栓塞组排他性诊断主要为9例产后出血(包括宫缩乏力、软产道损伤)，其次为1例子痫前期、1例空气栓塞和1例产后循环衰竭；有3例虽然有一过性呛咳、胸闷或寒战等自觉症状，但无心肺功能障碍及凝血功能的改变，因而诊断羊水栓塞的证据不足；有1例阳性体征不符合；其余5例诊断证据不足，包括血涂片检查寻找羊水成份等辅助检查资料与临床表征不一。

2.3 孕期保健及分娩方式

羊水栓塞组初产妇9例，占19.57%，经产妇37例，占80.43%；非羊水栓塞组产妇也以经产妇居多。羊水栓塞组产前检查≥5次者26例，占56.52%，未产前检查者1例，非羊水栓塞组为2例。羊水栓塞组剖宫产29例，占63.04%，自然分娩11例，占23.91%，阴道助产6例，占13.04%；非羊水栓塞组也以剖宫产居多，其次是自然阴道分娩。羊水栓塞组无孕期并发症和有1种并发症者各有18例，共占78.26%，有2种及以上并发症者10例，占21.74%；孕期合并症占76.09%，其次是有2种及以上的合并症。非羊水栓塞组无孕期并发症和无孕期合并症的例数均最多。羊水栓塞组和非羊水栓塞组孕产妇在孕期并发症方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 羊水栓塞组和非羊水栓塞组的孕期保健及分娩方式比较[n(%)]Table 2 Comparison of maternal health care and delivery methods between amniotic embolism group and non-amniotic embolism group[n(%)]

2.4 确诊羊水栓塞病例的医疗处理与转归情况

根据确诊羊水栓塞病例在不同医疗处理下的妊娠结局，分为治愈者和死亡组，如表3所示，在诊疗经过中，两组使用催产素的构成比均很大。在抢救过程中，死亡组心肺复苏、气管插管和子宫切除的构成比高于治愈组，采取输血和转ICU的构成比接近。两组大部分都启动了院内急救小组。治愈与死亡病例在人工破膜、心肺复苏、气管插管和启动院内急救小组方面差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 羊水栓塞孕产妇的医疗处理与转归情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of medical treatment and transfer of pregnant women with amniotic fluid embolism[n(%)]

3 讨论

3.1 鉴别羊水栓塞诊断能力不足，重点加强与产后出血的鉴别

羊水栓塞是全球范围内的医学难题，缺乏可预见性，而且病情又极为凶险，一旦发生死亡率极高[5]。诊断结果主要依据临床表现和排除诊断[6]。2014—2017年深圳市助产医疗机构共上报了67例羊水栓塞，羊水栓塞发生率为10.19/10万，而本研究结果显示，有21例为非羊水栓塞，质控后计算羊水栓塞发生率为7.00/10万，低于回顾性研究报告结果，高于全国羊水栓塞的发病率(1.9～4.4)/10万[7]，可能与缺乏统一的诊断标准有关。大部分被误诊为羊水栓塞病例的原因是与产后出血的鉴别不足，需要加强病因和实验室检查结果的鉴别。本研究显示羊水栓塞确诊病例存在产后出血量与凝血因子消耗不成比例的特点。还有一小部分为一过性的症状与体征，诊断依据不充分，不排除肌注催产素、麻醉等所致。由此可见，为避免过度诊断的风险，需要积极开展羊水栓塞诊断与防治的专题培训，提高专科救治医护人员的诊疗技能；及时对羊水栓塞等产科危重症进行评审与反馈，减少羊水栓塞误诊率，提高抢救成功率。

3.2 提高重点人群的孕期保健意识，警惕有并发症的孕产妇

本研究67例羊水栓塞孕产妇以暂住人口为主，占比达74.63%，这与深圳市以外来人口为主有关；学历以高中或中专水平的占比最高；25～34岁的孕产妇占64.18%。仅有近56%的孕产妇进行了5次及以上的孕期检查，提示孕期保健意识仍有待加强，更应该加强育龄期妇女，尤其是非户籍人口的孕期保健意识。本研究发现，羊水栓塞组与非羊水栓塞组均以经产妇为主，剖宫产的比例居多，并且大部分没有合并症，统计分析也未见有差别。而孕期有并发症者较容易发生羊水栓塞，与相关的研究结果相符合[8-9]。原因是这些疾病增加了羊膜腔压力、子宫开放血窦面积及出血量、子宫及宫颈裂伤的风险。因此，对于存在并发症的孕产妇需要提高警惕。

3.3 采取综合救治减少不良结局发生，避免过度的产科干预

羊水栓塞发病具有不可预见性，发生时对医疗机构救治水平的要求较高，需要及时采取抢救措施。虽然通过采取心肺复苏、气管插管和子宫切除，可以提高羊水栓塞的抢救率，但是一旦发生心肺功能衰竭，羊水栓塞抢救的成功率显著下降[10]。所以，如何准确识别病情转变的节点、减缓羊水栓塞的进展至关重要。在快速诊断后，采取多学科团队的及时救治对于改善羊水栓塞母儿预后影响极大，能够有效降低孕产妇羊水栓塞的死亡率[11-12]。因此，为降低羊水栓塞的不良结局发生，应建立一支多学科的抢救团队，及时采取积极有效的抢救措施，同时健立健全“互联网+”相关病种的孕产妇危重症监控救治网络系统。相关研究显示，催产素使用不当会增加羊水栓塞的发病风险[13-14]。羊水栓塞孕妇治愈组和死亡组使用催产素的构成比均较大，因此，需要严格把握催产素的操作指征，不宜过度缩短产程，防止诱发羊水栓塞。其中羊水栓塞死亡组行人工破膜操作的构成比低于治愈组，如果人工破膜前严格掌握其操作指征和禁忌证，在宫缩间歇时进行，减少因微小血管的损伤导致羊水不断进入血液循环的可能性，对羊水栓塞的预后有利。

综上所述，尽管羊水栓塞的诊断和治疗经验有限，本研究通过质控手段回顾性分析了上报的67例羊水栓塞的病例，为及时、正确诊治羊水栓塞，降低孕产妇死亡率提供了一定的询证依据。对于羊水栓塞的诊断与干预，首先，要提高重点人群的孕期保健意识，警惕有并发症的孕产妇；其次，积极开展救治人员关于羊水栓塞诊断与防治的专题培训等，及时对羊水栓塞病例进行评审与反馈，减少羊水栓塞误诊率，提高抢救成功率；最后，提高助产机构的综合救治能力，建立多学科的抢救团队，及早启动多学科协同救治，并且规范产科干预手段，有效减少不良结局的发生，提高孕产妇抢救成功率。

致谢：本研究得到了深圳市孕产妇死亡评审专家小组和市、区两级11家妇幼保健院的大力支持，在此感谢苏放明教授(深圳市医学会妇产科专业委员会)、折瑞莲教授(深圳市人民医院)、赵卫华教授(深圳市第二人民医院)、于琳教授(北京大学深圳医院)、樊尚荣教授(北京大学深圳医院)、任利容教授(深圳市宝安区中医院)和各区妇幼保健院妇女保健科科主任。