首次输血日龄与极低和超低出生体重儿近期主要并发症的相关性

纪卫华，王金元，王红宇

(大连医科大学附属大连市妇幼保健院新生儿科，大连 辽宁 116000)

输血是新生儿期纠正贫血、改善组织供氧的一项重要治疗手段，近58%的极低出生体重儿和90%以上的超低出生体重儿住院期间至少需要接受1次输血治疗[1]。然而，越来越多的证据表明，输血可能是有害的。现有研究认为，输血不仅与患儿的死亡率密切相关，而且可能与支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)等早产儿并发症的发生有关[2-5]。出生后第1周是早产儿发病率和死亡率最高的时期，这一时期的输血治疗可能对早产儿产生更多的不良影响，因此，本文以出生后1周为界，研究首次输血日龄与极低和超低出生体重儿主要并发症的相关性，希望有助于更好地选择输血时机，完善输血策略，减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，选择2014年9月至2020年8月大连医科大学附属大连市妇幼保健院新生儿重症监护病房收治的极低和超低出生体重儿为研究对象。研究对象纳入标准：出生24h内入院，住院时间大于1周，胎龄小于32周且出生体重小于1 500g，住院期间接受过输血治疗。排除标准：患有先天性疾病及出生免疫缺陷者；出生后1周内死亡或放弃治疗；住院期间未接受过输血治疗。

1.2 输血指征与方法

输血指征主要参照第4版《实用新生儿学》[6]早产儿输血指征：①中度机械通气者，血红蛋白(hemoglobin，Hb)≤110g/L，或红细胞压积(hematocrit，Hct)≤0.35；②轻度机械通气者，Hb≤100g/L，或Hct≤0.30；③供氧，不需机械通气，但有贫血症状者，Hb≤80g/L，或Hct≤0.25；④无症状者，Hb≤70g/L，或Hct≤0.20。并结合患儿贫血症状综合考虑。

我院新生儿科患儿输血均选用辐照去白洗涤红细胞，输血量为15～20mL/kg，输注时间为3～4h，输血后不常规使用利尿剂。

1.3 资料采集与分组

收集早产儿临床特征，如出生体重、胎龄、性别、Apgar评分、第1周内使用有创机械通气等；收集母亲高危因素，如分娩方式、产前激素、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、绒毛膜羊膜炎等；收集主要并发症BPD、ROP、IVH、NEC及败血症的发病情况。

参照相关文献[7-8]，将研究对象分为出生第1周内首次输血组和第1周后首次输血组。本研究的主要并发症为中重度BPD、ROP、IVH、NEC(Bell分期Ⅱ期以上)和晚发败血症。

1.4 相关并发症的诊断标准

①中重度BPD诊断标准：出生累计用氧≥28天。校正胎龄36周吸入氧浓度<30%为中度；吸入氧浓度≥30%或需要持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)、机械通气为重度。②IVH通过头颅超声和头颅核磁共振检查诊断。③NEC的诊断与分期参照第4版《实用新生儿学》。④ROP由眼科医师眼底检查后确诊。⑤晚发败血症指出生72h后发病，血培养或脑脊液培养阳性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床特征比较

共收治胎龄<32周、出生体重<1 500g的早产儿551例，排除65例，其中因各种原因放弃治疗12例，死亡10例，患先天性疾病8例，住院期间未进行输血治疗35例。按照纳入标准最终纳入486例，其中出生第1周内首次输血组127例(26.13%)，出生体重650～1 480g，中值为1 180g；出生第1周后首次输血组359例(73.87%)，出生体重650～1 485g，中值为1 260g。

第1周内首次输血组与第1周后首次输血组相比，胎龄更小，出生体重更低，第1周使用有创机械通气的比例更高，差异均有统计学意义(t/χ2值分别为-2.322、2.736、30.838，P<0.05)。两组间性别、小于胎龄儿及Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。第1周内首次输血组母亲患妊娠期高血压的比例低于第1周后首次输血组(χ2=7.465，P<0.05)，而应用产前激素、剖宫产、母亲患妊娠期糖尿病及绒毛膜羊膜炎的情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组早产儿临床特征比较Table 1 Comparison of clinical features of the premature infants between the two

续表

表2 两组早产儿母亲临床特征比较[n(%)]Table 2 Comparison of maternal clinical features of the premature infants between the two groups[n(%)]

2.2 主要并发症比较

第1周内首次输血组IVH的发病率显著高于第1周后首次输血组(χ2=11.236，P<0.05)，而中重度BPD、ROP、NEC和晚发败血症的发病率两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。对IVH的影响因素进行单因素分析，结果显示有统计学意义的影响因素是胎龄、出生体重、剖宫产、生后第1周使用有创机械通气和第1周内输血(t/χ2值分别为-4.360、-3.130、7.966、8.057、9.729，P<0.05)。进一步以IVH为因变量，对单因素分析中具有统计学意义的影响因素进行Logistic回归分析，结果显示生后第1周内首次输血和第1周有创机械通气是IVH的独立危险因素，而胎龄增加和剖宫产分娩是IVH的保护性因素，见表4。

表3 两组早产儿主要并发症比较[n(%)]Table 3 Comparison of main complications of the premature infants between the two groups[n(%)]

表4 IVH影响因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of IVH

3 讨论

3.1 新生儿输血的研究概况

随着围产医学和新生儿医学的发展，极低和超低出生体重儿的存活率有了很大改善，然而IVH、BPD、NEC、ROP和败血症等并发症仍然是影响早产儿预后的主要因素。如何通过改进治疗方案减少相关并发症，从而提高早产儿生存质量已经成为国内外学者更为关注的问题。目前，输血仍然是纠正早产儿贫血的主要治疗手段，但越来越多的证据显示输血犹如一把双刃剑，它在提高携氧能力的同时也可能对早产儿造成伤害。出生1周内的早产儿处于不稳定期，这一时期的输血治疗可能对患儿的危害更大，从而增加了并发症的发生风险。现有研究认为，输血次数和累计输血剂量与早产儿并发症的发生有关[2,9-11]，但关于首次输血时机对早产儿的影响相关报道较少。因此，本研究回顾分析了出生第1周首次输血与极低和超低出生体重儿近期主要并发症的相关性，以期对进一步完善输血策略、改善早产儿的生存质量有所帮助。

3.2 首次输血日龄对早产儿主要并发症的影响

IVH是早产儿最常见的脑损伤类型，与早产儿病死率和远期神经系统不良预后密切相关。胎龄小于32周早产儿所特有的脑室管膜下生发基质的解剖结构特点，使得这些早产儿基质区毛细血管容易因为压力的增加而破裂出血。输血治疗时往往伴有血流动力学的不稳定，特别是血压的波动，因此输血可能会增加IVH的发生。一项对4 283例早产儿的前瞻性研究显示，与无输血史的早产儿相比，输血的早产儿重度IVH的发病率增加了64%[12]。早产儿在生后早期自主调节能力更差，脑血流更为不稳定[13]，因此推测生后第1周输血可能比第1周后输血对IVH的影响更大。本研究结果显示，在有输血史的极低和超低出生体重儿中，出生第1周内输血发生IVH的风险加倍。与本研究结果一致，Baer等[7]学者报道，54例极低出生体重儿发生IVH，其中52例存在出生第1周输血史。Christensen等[8]研究发现实施严格的输血策略后生后早期输血量减少，同时伴随重度IVH发病率的下降。已知IVH的发生受多种因素影响，如胎龄、剖宫产、有创机械通气等[14]，本研究对相关影响因素进行了Logistic回归分析，结果仍然提示出生第1周内首次输血显著增加了早产儿发生IVH的风险。

既往研究报道，输血次数和累计输血剂量与BPD的发病呈正相关[10]。本研究中生后第1周内首次输血组发生中重度BPD的比例高于第1周后首次输血组(12.60% vs.7.52%)，但差异无统计学意义。关于输血对ROP的影响目前仍不确定，有研究认为输血与ROP具有相关性，出生28天内输血次数≥3次是ROP的高危因素[11,15]。也有研究显示ROP与输血史无显著相关性[16]，生后早期及时纠正贫血可以减少ROP的发生[17]，本研究结果提示首次输血日龄对ROP的发病没有显著影响。既往有研究报道输血增加了NEC的发病率[18-19]，也有研究显示输血与NEC之间无显著相关性[2]。本研究中，第1周内首次输血组与第1周后首次输血组NEC发病率差异无统计学意义。有研究提出输血相关NEC多发生在输血后48h内[3]，本研究因样本量偏小，NEC的病例数较少，未对NEC的发病时间做进一步分析。本研究同时证实，生后第1周内首次输血未增加输血患儿感染的风险。

3.3 两组早产儿及母亲临床特征比较

本研究中，对早产儿及母亲临床特征的单因素分析显示，出生体重越低的早产儿生后早期输血的风险越高。其原因考虑主要与医源性失血有关，因为新生儿全身血量与体重呈正比，体重越低的早产儿抽取相同体积血样所占全身血量的比例越高。本研究中母亲患妊娠期高血压是极低和超低出生体重儿早期输血的保护因素。其原因可能是，母亲患妊娠期高血压往往伴随胎儿宫内慢性缺氧，红细胞代偿性增多，因此出生时血红蛋白水平相对较高，降低了早期输血的风险。本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，有待多中心、大样本的前瞻性研究进一步验证。

综上所述，生后第1周内首次输血可能增加极低和超低出生体重儿发生IVH的风险，但与输血患儿中重度BPD、ROP、NEC(Ⅱ期以上)和晚发败血症的发病未发现显著相关性。因此，在早产儿救治过程中，严格掌握输血指征，综合运用好延迟脐带结扎、减少早期机械通气、减少医源性失血、适当补充铁剂等措施，权衡利弊，尽量推迟首次输血日龄，减少早期输血，可能有助于减少IVH的发生。