腹腔镜联合醋酸戈舍瑞林治疗子宫内膜异位症的临床疗效分析

王 斌，陈中文，胥 琳，璟黄芳，洪 苑

(广东省肇庆市第一人民医院妇产科，广东 肇庆 202107)

子宫内膜异位症(endometriosis)是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的其他组织器官，主要临床症状表现为痛经、异常子宫出血、不孕及性交痛等，在育龄妇女子宫内膜异位症的发生率约为5%～10%，不育妇女的发生率约为25%～50%，且发病呈年轻化[1]。目前子宫内膜异位症的发病机理尚不完全明确[2,3]，临床治疗主要以腹腔镜手术为主，腹腔镜手术能有效清除子宫内膜异位病变，分离粘连组织并重建盆腔结构，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口美观等优点，但其患者在术后妊娠率较低，复发率较高[4]。近年来有学者发现，腹腔镜手术联合药物治疗通常能够提高患者术后妊娠率，提高患者的预后效果[5]。基于此，本研究通过对收治的子宫内膜异位症分别进行了不同的治疗方案，拟为提高患者的临床疗效和降低复发率提供更多的参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2018年1月在肇庆市第一人民医院妇产科收治的因子宫内膜异位症而行手术治疗的60例患者作为研究对象，并依据住院号单双号随机分为观察组和对照组，每组各30例；两组患者年龄、病程等基本资料间无统计学无差异(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①所有患者均符合子宫内膜异位症的诊断标准[6]；②所有患者符合腹腔镜手术指征；③近3个月内未服用激素类药物；④患者无该药物过敏史；⑤患者耐受手术；⑥患者无严重的肝肾疾病。排除标准：①与其他妇科疾病有关的患者，如子宫肌瘤，子宫腺肌病或其他卵巢恶(良)性肿瘤等；②有血栓栓塞性疾病患者；③术前服用激素类药物预处理后再行手术治疗者；④具有醋酸戈舍瑞林药物禁忌者；⑤既往具有子宫内膜异位手术或宫腔镜手术者；⑥依从性差、失访或资料不全者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有研究对象及家属均知情同意参与本研究，且签署知情协议。

1.2 研究方法

所有研究对象的手术均由临床及手术经验丰富、手术操作熟练的主任医师完成，术中手术者均按照手术标准要求严格进行手术，手术时间选择患者月经干净3～7天后进行。

对照组患者实施单纯性腹腔镜手术治疗，患者取膀胱结石位，对患者进行全身麻醉后，于脐上端行1cm切口，建立CO2气腹，经腹穿刺置入腹腔镜，对腹盆腔实施四孔法进行探查。根据患者的粘连情况和病灶状态，实施黏连分离松解术进行治疗，恢复患者正常盆腔解剖结构。手术后对患者手术部位使用盐水进行反复清洗，并予以患者抗生素治疗以防感染。

观察组患者在以上腹腔镜手术治疗基础上配合醋酸戈舍瑞林进行治疗，即于术后第1天起注射戈舍瑞林3.6mg，28天注射一次，连续注射90天。

1.3 观察指标和评价标准

观察比较两组患者的临床疗效、血清性激素水平及不同时间段的复发率情况。①临床疗效评定标准：痛经、非经期下腹痛等症状体征消失为显效；疼痛减轻，盆腔结节缩小等症状体征改善为有效；疼痛等不良症状加重或无任何改变为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②两组患者均于术前3天、术后3个月的卵泡期，空腹抽取肘前静脉血检测比较两组患者的雌激素(estradiol，E2)(ρB/ng·L-1)、促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，FSH)(IU/L)、促黄体生成素(luteinizing hormone，LH)(IU/L)水平；③随访并记录18个月内两组患者6个月、12个月及18个月的复发情况，复发率判定标准：术后病灶消失或缩小，临床症状缓解，随访期间再次出现子宫内膜异位症临床症状。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

观察组患者平均年龄为(28.33±3.91)岁，平均病程(2.32±0.58)年，对照组患者平均年龄(30.23±4.24)岁，平均病程(2.47±0.61)年，两组研究对象的年龄和病程之间均无统计学意差异(t=1.80，P=0.08；t=0.93，P=0.33)；见表1。

表1 两组患者的一般情况比较Table 1 Comparison of the general conditions of the two groups of

2.2 两组患者的临床疗效比较

观察组患者临床治疗总有效率为90.00%，其中显效率76.67%，好转率为13.33%，对照组患者临床总有效率为66.67%，其中显效率46.67%，好转率为20.00%；观察组临床治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.81，P=0.03)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较[n(%)]Table 2 Comparison of clinical efficacy of the patients between the two groups[n(%)]

2.3 两组患者治疗前后的血清性激素指标比较

治疗前，两组患者FSH水平有统计学差异(t=2.84，P=0.01)，而E2、LH水平均无统计学差异(t=0.51，P=0.61；t=2.02，P=0.06)；观察组患者治疗后E2、FSH、LH水平均较对照组治疗后明显降低(t值分别为84.28，43.04，23.11，均P<0.05)；观察组患者治疗后E2、FSH、LH水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义(t值分别为85.48，31.12，22.82，均P<0.05)；对照组患者治疗后FSH和LH水平均较治疗前降低(t=3.54，P<0.01；t=23.15，P<0.01)，而对照组患者E2水平在治疗前后均无统计学差异(t=0.35，P=0.73)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的血清性激素指标比较Table 3 Comparison of serum sex hormone indexes before and after treatment of the patients between the two

2.4 两组患者复发情况比较

对照组在6个月内、6～<12月以及12～18个月的复发率均较观察组高，差异有统计学意义(χ2值分别为5.19，7.68，5.46，P<0.05)，见表4。

表4 两组患者复发情况比较[n(%)]Table 4 Comparison of recurrence conditions of the patients between the two groups[n(%)]

3 讨论

3.1 子宫内膜异位症临床诊疗进展

子宫内膜异位症是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的其他组织器官。主要临床症状是痛经，月经异常，性疼痛等。育龄妇女子宫内膜异位症的发生率约为5%～10%，不育妇女子的发生率约为25%～50%，且发病呈年轻化[1]。目前子宫内膜异位症的发病机理尚不完全明确。子宫内膜异位症最主要的病变是粘连，包括盆腔粘连，输卵管梗阻或周围粘连，通过干扰排卵、受精和着床等多个环节导致不孕[7]，根据发生的部位和浸润的深度可分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型。子宫内膜异位种植后随月经变化发生周期性出血，在卵巢局部形成囊肿，当囊壁出现裂隙时囊内液渗出，引起卵巢周围组织炎性反应和纤维化，正常基质缺损，卵泡颗粒细胞功能异常、激素水平异常等，而致卵巢排卵异常；子宫内膜异位症可降低宫腔内正常子宫内膜对受精卵的容受性，造成宫内种植障碍；异位种植病灶可导致巨噬细胞数量增多，活性增强，通过介导免疫和炎症反应，导致盆腔局部粘连和纤维化，从而造成输卵管伞端拾卵障碍，影响卵泡发育，抑制排卵并促进黄体溶解，进而导致不孕[8]。子宫内膜异位症的临床治疗原则是减少或消除病理组织，减轻患者痛苦，降低复发率，改善和促进生育力等，临床治疗主要是药物和手术治疗为主。药物治疗采用假孕疗法以及假绝经疗法[9]，手术治疗以腹腔镜手术为主，治疗方式主要有保守手术、半保守手术、根治手术等疗法。腹腔镜手术能有效清除子宫内膜异位病变，分离粘连组织并重建盆腔结构，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口美观等优点，但仍有存在一定局限性[10]，如若施行腹腔镜保守性手术，即仅剔除子宫内膜异位病变，而保留正常子宫和卵巢组织，该手术尽管可以保留生殖功能，但复发率高[11]；对于不需要生育的老年患者，可以进行半保守手术，即在切除病变组织的同时切除子宫，但保留正常卵巢组织，尽管此手术的效果优于保守手术，但不能保证不复发，只能在一定程度上降低复发率；对于年近绝经期的患者以及病变过于广泛的患者可采取根治性手术，即切除子宫与卵巢组织，但是由于子宫内膜异位症主要发生在育龄妇女中，因此增加妊娠率并减少治疗的复发率非常重要[12]。单纯腹腔镜手术的疗效较好，但迫切需要提高复发率和增加妊娠率。一些研究者发现，腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症有一定的疗效，可以帮助避免患者术后复发。

3.2 腹腔镜联合醋酸戈舍瑞林治疗子宫内膜异位症的临床疗效

本研究通过对收治的子宫内膜异位症患者在腹腔镜手术的基础上采取了醋酸戈舍瑞林进行治疗，该药物是一种促黄体生成素激素释放激素类似物的缓释植入剂，其在体内逐渐生物降解，可用于缓解子宫内膜异位症患者的疼痛和减少子宫内膜异位症子宫内膜损伤，抑制促性腺激素的分泌，促进卵泡激素和黄体生成素的激素含量降低，从而降低孕激素和雌激素的含量，子宫血供受到抑制，临床症状得到缓解，疾病复发率降低，妊娠率提高[13]。本研究结果显示，治疗组患者的治疗总有效率为90.00%，高于对照组组的66.67%；观察组患者治疗后的复发率低于常规组，提示腹腔镜联合醋酸戈舍瑞林治疗的临床疗效明显，有助于防止术后复发。子宫内膜异位症患者常伴有性激素水平紊乱，E2、FSH、LH水平异常升高可导致孕酮分泌不足并影响受精卵的发育[14]。而本研究的结果发现，两组患者经治疗后的E2、FSH、LH水平明显下降，这可能是因为醋酸戈舍瑞林通过对FSH分泌的强烈抑制作用而导致FSH、内源性E2和LH水平降低，从而可以改善卵巢对FSH的反应[15]。同时亦表明腹腔镜联合醋酸戈舍瑞林可以改善卵巢功能，通过周期性改变性激素水平和改善盆腔微环境，恢复正常的盆腔解剖结构，改善卵巢功能，对于卵母细胞排出和促进妊娠具有重要意义。

综上所述，腹腔镜联合醋酸戈舍瑞林治疗子宫内膜异位症的临床疗效确切，降低疾病复发率，且可以降低血清性激素水平，具有良好安全性和实际应用价值，值得临床推广应用。