子宫动脉栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的安全性和有效性

习开超，曹淑新，张素萍，佟 雪，高丽丽

(唐山市妇幼保健院，河北 唐山 063000)

剖宫产子宫切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)在特殊部位异位妊娠中比较常见，是剖宫产术后的远期并发症，多见于有剖宫产史的再次怀孕妇女[1-2]。CSP患者孕囊在剖宫产瘢痕处着床，由于该部位肌层较薄且弹性差，容易发生子宫破裂，威胁患者生命，严重影响患者的生殖功能，所以一旦CSP确诊，临床上多建议尽快终止妊娠[3-6]。子宫动脉栓塞术(uterine arterial chemotherapy embolization，UACE)是近年来临床上应用较广的CSP手术方式，创伤小且应用广泛。常用的栓塞物为明胶海绵、真丝线段等，妇科临床中多使用明胶海绵进行栓塞[7]。人工流产术后出现人流不全，或者是药物流产后有残留物，这时就需要行清宫手术来清除宫内残留物[8]。本研究探讨UACE联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的治疗成功率、住院时间、血清β-hCG、输卵管通畅率及正常妊娠活产率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取唐山市妇幼保健院2018年6月至2019年12月接收的CSP患者98例，随机将98例患者分为对照组和观察组。98例患者年龄24～45岁，平均年龄(29±3.23)岁；体重50～65kg，平均体重(56.82±2.89)kg；停经时间40～87d，平均停经时间(55.63±3.65)d；既往孕次1～3次；瘢痕处病灶直径平均为(21.43±4.15)mm；血β-hCG平均水平为(1 650±15.31)IU/L；超声检测均证实胚胎着床位置在剖宫产瘢痕附近，子宫浆膜层与胚胎距离1.1～3.9mm；有9例患者出现阴道出血。两组患者临床病理资料差异无统计学意义，见表1。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组临床病理资料比较Table 1 Comparison of clinicopathological data between the two

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经影像学检查诊断为CSP；自身凝血功能正常者。排除临床资料不全、不愿意接受和配合本研究者；患有心、肺、肝、肾等重要器官疾病；高血压、高血糖者；患有恶性肿瘤和精神类疾病者。

1.3 诊断标准

所有患者都进行超声检查。①术前完善常规检查，且均行阴道B超，确定子宫内容物位置，并仔细观察子宫腔及宫颈管之间的角度及形状，特别是宫颈内口区域有无异常改变。②患者术前1h肛门塞入米索前列醇0.4mg，膀胱适度充盈，先行腹部B超复查阴道超声的结果。麻醉满意后，B超全程监测下进行宫腔操作。③人工流产根据具体情况选用合适的吸管与负压，动作小心轻巧，瘢痕处操作时放慢速度，控制好力度，尽量不造成子宫形态的改变，必要时可旋转吸宫，术毕吸管退出宫腔时，超声显示宫腔为线状强回声。影像学诊断标准：胚胎组织着床于子宫瘢痕处，宫内和宫颈未见妊娠囊，膀胱与妊娠囊之间壁薄弱[9]。

1.4 手术方法

对照组实施超声引导下清宫术治疗。观察组给予甲氨蝶呤急性子宫动脉化疗栓塞，再进行超声引导下清宫术。患者入院后行UACE，局部麻醉，插入超滑导管后，以1.5mL/h速率导入4mL造影剂，可见子宫动脉局部染色区有增粗、扭曲、扩散等情况，注入25mg甲氨蝶呤，同时将明胶海绵颗粒注入子宫动脉进行栓塞术。双侧子宫均使用动脉栓塞术，术后观察足背动脉血流征象，避免血栓的形成；卧床休息1～2d，观察是否出现阴道出血并监测生命体征。栓塞术后48h彩超检查孕囊周围血流情况，若供血较差则实施清宫术。清宫术采用丙泊酚静脉注射麻醉，术后1周再次行超声检查，确认妊娠组织是否排出；术后3、7、14、21d动态监测β-hCG水平。

1.5 观察指标

记录两组治疗成功率(清宫术后经B超确定清宫干净)、术后并发症(包括宫颈撕裂、术后流血、子宫穿孔、感染、宫腔粘连、人流综合征等)、患者满意度、血清β-hCG水平。患者满意度采用我院自制问卷进行评估，问卷满分100分，90～100分为非常满意，70～89分为满意，60～79分为基本满意，60分以下为不满意，患者满意度=(非常满意+满意+基本满意/总例数)×100%。术后3个月随访，观察并比较两组输卵管通畅率；术后2年随访，观察并比较两组正常妊娠活产率。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

观察组治疗成功率和患者满意率均高于对照组，术后并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗效果比较[n(%)]Table 2 Comparison of therapeutic effect between the two groups[n(%)]

2.2 住院时间及血清β-hCG水平比较

术后21d内两组患者的血清β-hCG水平均有不同程度的下降，观察组的下降速度明显优于对照组。术后7、14、21d，观察组患者血清β-hCG水平均低于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为6.443、46.049、35.462，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者血清β-hCG水平变化Table 3 Changes of serum β-hCG levels in the two groups of patients

2.3 输卵管通畅率和正常妊娠活产率比较

术后随访3个月，观察组的输卵管通畅率为93.88%(46/49)，高于对照组的71.43%(35/49)，差异有统计学意义(χ2=8.611，P<0.05)。术后随访2年，两组正常妊娠活产率分别为73.48%(36/49)与65.31%(32/49)，差异无统计学意义(χ2=0.769，P>0.05)。

3 讨论

CSP患者的子宫宫腔前壁愈合效果往往欠佳，切口处会形成微小的癜痕缺损，这导致患者再次妊娠时，孕囊、胎盘等容易在该处着床，由于囊泡血管复杂，加之附近的肌肉缺乏弹性，血管难以自行愈合，直接进行清宫术会造成大出血的风险[10]，存在一定的治疗局限。本研究在患者清宫术前先实施了UACE术。

3.1 UACE联合清宫术对CSP患者治疗效果的影响

本研究结果显示，两组患者均取得了一定的治疗效果，在超声的帮助下清理宫腔中残留的妊娠组织，医生可以在超声可视状态下清理宫腔，从而保证了手术的成功率，同时减少对周围子宫内膜的损伤及其他意外状况的发生[11-12]，取得了一定的临床预期。进一步结合本研究结果来看，观察组治疗成功率和患者满意率均高于对照组，术后并发症总发生率低于对照组，而术后3个月，观察组患者输卵管通畅率显著高于对照组，差异对比均有统计学意义(P<0.05)，提示UACE联合清宫术能提高CSP患者的治疗效果和患者满意度，降低了患者并发症的发生率。这可能是由于瘢痕妊娠部位组织的血液主要由子宫动脉提供的，通过阻断子宫动脉使瘢痕部位的妊娠组织缺血乃至坏死，再进行清宫术则有效地避免了大出血和子宫切除的发生[13]。由于UACE是通过利用超声、计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)、X线、腹腔镜等现代医疗设备给出的精细结果对病灶脏器和组织进行定向手术的现代医学影像引导技术，因此具有微创、定位准确、安全有效、并发症少等优点[14-15]，对患者的生育功能不会造成严重的影响。而明胶海绵在进入血管后能够使血小板在短时间内快速聚集形成血栓，栓塞部位为子宫动脉，不会损伤毛细血管网[16]。另外，明胶海绵在3个月左右会被人体完全吸收，UACE不会影响女性子宫功能，本研究结果也证实了这一点，术后3个月随访观察组输卵管通畅率较高，术后2年随访结果显示，两组患者术后正常妊娠活产率差异无统计学意义，进一步证明UACE联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠效果显著。

3.2 UACE联合清宫术对CSP患者血清β-hCG的影响

血清β-hCG作为孕激素的一类，临床中常用于早期怀孕检测和病理妊娠的筛查。本研究中观察组患者血清β-hCG下降速度明显优于对照组，但差异无统计学意义。术后7、14、21d，观察组患者血清β-hCG水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示观察组患者恢复较快。这可能是由于通过UACE提前干预，观察组患者出血情况较轻，为清宫术提供了更清晰的视野，清除胚胎组织更彻底，利于患者身体的恢复[17]。

综上所述，UACE联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠具有较高的成功率，并发症发生率低，术后恢复时间短，且可较好地保护患者的生育功能，可作为有再生育需求患者的首选治疗方案。