乳突根治术后人工耳蜗植入患者再植入病例分析

王琪妹 王林娥 龚树生 韩曙光 刘攀 朱桢 张斯

人工耳蜗植入(cochlear implantation,CI)是重度、极重度感音神经性聋的有效干预方法。随着人工耳蜗植入手术适应证的逐渐扩展，对于乳突根治术后的重度或极重度聋患者，也可以通过人工耳蜗植入改善听力。但由于乳突根治术后中耳原解剖结构破坏，CI术后并发症的发生率远高于颞骨结构正常者[1]。对于乳突根治术后病例，国内外普遍选择在病灶清除后，II期行人工耳蜗植入术。由于乳突根治术后，患者外耳道后壁缺如，耳蜗外电极缺乏保护，易出现电极外露、移位、脱出等并发症，因此过去较多学者选择在乳突根治术后行CI的同时，封闭外耳道；但封闭外耳道后，无法通过术腔及时发现胆脂瘤复发的迹象，因此有较多学者尝试采用合适的材料覆盖耳蜗外电极，保留开放式术腔，这样虽可随时观察术腔，但仍存在电极脱出/外露的风险。本文报告3例乳突根治术后人工耳蜗植入患者因电极脱出行人工耳蜗再植入病例，分析其发生原因、手术方法、术后并发症及听觉康复效果，旨在探讨乳突根治术后更加安全的个性化CI手术方法。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015～2020年在首都医科大学附属北京友谊医院因开放式乳突根治术后行CI后电极脱出再行CI的3例患者的临床资料，均为男性，年龄分别为24、62和57岁，均为左耳；其中例1、例3因中耳胆脂瘤行乳突根治术，例2因慢性化脓性中耳炎行乳突根治术。例1、例2、例3分别于乳突根治术后3年、10年、2月行人工耳蜗植入，分别于人工耳蜗植入术后3年、4年、8年发现电极脱出；例1复诊时发现电极脱出，但听力无变化(图1)，例2、例3因挖耳后电极脱出伴听力明显下降(图2)；电极脱出至再植入的时间间隔分别为23、11、5天；3例患者首次植入电极型号均不详；再植入MEDEL Concerto 2例，1例不详。3例患者首次人工耳蜗植入术后听觉言语康复效果评分，听觉行为分级标准(categories of auditory performance，CAP)得分分别为9、6、6分，言语可懂度分级(speech intelligibility rating,SIR)得分均为5分。

1.2手术方法 例1采用保留原术腔CI再植入，术中经耳道探查见乳突根治术后术腔，后方皮肤破溃，电极线外露，电极上可见上皮(图3a)，清理困难，剪断耳蜗外电极。于耳后沟原切口处切开皮肤，皮下分离至外耳道后壁，距离皮肤切口前缘1 cm行肌骨膜瓣切口，分离暴露乳突骨皮质，见面神经管鼓室段骨壁部分不完整，轮廓化乳突，沿面神经嵴前方、乳突尖、乙状窦前方及颞线磨出骨槽(图3b)，收集骨粉备用；取出植入体，制备植入床，取耳后肌骨膜瓣备用。冲洗术腔，取出原电极，地塞米松浸泡，经圆窗缓慢顺利植入新电极；骨粉固定颞线处骨槽内电极，取耳后肌骨膜瓣固定面神经嵴前方骨槽内电极并覆盖面神经嵴(图3c)；复位外耳道后壁皮瓣，覆盖乳突尖、乙状窦前方骨槽内电极。术中行电极阻抗、神经反应遥测(NRT)检查，均能正常引出。

例2、例3采用外耳道封闭CI再植入，术中见耳蜗内电极和支撑电极完全脱出于乳突根治术后术腔，电极周围可见上皮(图4a)。在耳后沟原切口处切开皮肤，皮下分离至外耳道后壁，做蒂在前方的肌骨膜瓣，向前分离暴露外耳道-乳突腔，见乳突根治术后状态。磨除乳突内残留气房，彻底乳突轮廓化；取出植入体，制备植入床。采用小块肌肉封闭咽鼓管鼓室口(图4b);例2术中见圆窗周围纤维组织增生(图4b)，例2、例3均去除增生组织，经圆窗植入电极，蜗外电极置于术腔。褥式外翻缝合外耳道皮肤，封闭外耳道；取腹部脂肪组织固定电极并填塞术腔(图4c)。术中检测电极阻抗及神经反应遥测，均正常引出。

图3 保留原术腔CI再植入图示 a.乳突根治术后术腔内见脱出电极,电极表面见上皮,剪断外露电极线(箭头); b.电极骨槽(箭头); c.骨粉、肌骨膜瓣覆盖蜗外电极

1.3听觉言语康复效果评估 3例患者均于再植入术后6个月行听觉言语康复效果评估。采用CAP、SIR及有意义听觉整合量表(meaningful auditory integration scale，MAIS)[2,3]对患者本人及熟悉患者生活状况的家属进行当面调查及电话随访。

2 结果

2.1CI电极植入 3例患者均在原植入侧顺利植入电极，经检测各电极阻抗正常，所有电极均引出NRT。术后第一天耳蜗锥形束CT(cone beam CT,CBCT)检查示电极在耳蜗内(图5)。

图5 患者CI再植入术后CT检查图像 a.电极在耳蜗内,脂肪填塞术腔(箭头); b.电极在耳蜗内,保留开放术腔,碘仿纱条填塞(箭头)。

2.2术后并发症 例1保留首次手术开放术腔，骨粉和肌骨膜瓣加固覆盖电极，术后随访时间3年余，未再发生术腔感染、电极脱出、胆脂瘤复发、术侧面瘫、脑脊液漏、脑膜炎等并发症。例2、例3行术腔腹部脂肪填塞及外耳道封闭，术后分别随访时间1年9个月、7个月，未发生感染、胆脂瘤复发、术侧面瘫、脑脊液漏、脑膜炎、外耳道盲端裂开、取脂肪部位血肿等并发症。

2.3听觉言语康复效果 3例患者术再次CI后1个月均正常开机，听觉反应良好，其中2例患者自觉听力与首次CI植入术后无明显差别，1例患者自觉听力较首次CI植入术后明显改善。听觉言语康复效果评分见表1。

表1 三例乳突根治术后患者首次CI与再次CI术后6个月CAP、SIR及MAIS评分(分)

3 讨论

随着人工耳蜗植入手术适应症的逐渐扩展，乳突根治术后已不再是人工耳蜗植入手术的禁忌证。由于CI植入术腔为乳突根治术腔，且患者在人工耳蜗植入术前至少已行一次乳突手术，原中耳乳突解剖标志不清、慢性炎症所致的耳蜗骨化及纤维化等问题，使此类患者人工耳蜗植入手术难度及术后发生并发症的风险增加，甚至需再次行人工耳蜗植入术。Hunter等[1]对已报道的乳突根治术后CI病例行Meta分析，结果示乳突根治术后行CI封闭术腔者并发症的发生率为14.6%，保留开放术腔者为30.0%，均高于颞骨正常者的3.2% (需要住院和/或手术再植入)和11.8%(仅需保守治疗或小手术)。乳突根治术腔缺少外耳道及鼓膜对电极的保护，电极脱出或外露是乳突根治术后保留开放术腔CI的常见并发症之一。Vincenti等[4]报道3例保留乳突根治开放术腔的CI患者中，2例术后发生电极脱出。Carnevale等[5]、Yoon等[6]也报道了乳突根治术后CI保留开放术腔术后电极脱出的病例。本研究3例患者首次CI均保留开放式术腔，其中例1电极穿透皮瓣裸露于外耳道，因电极部分脱出耳蜗，听力无明显下降；但由于术腔皮瓣破损，电极裸露与外界相通，若发生感染，则易沿着人工耳蜗电极线蔓延，继发中耳感染和植入体周围感染，导致脑膜炎等，极难控制[7]。例2、例3因挖耳导致电极脱出，提示在保留开放式术腔的CI术中，耳蜗外电极的固定及保护需重点关注，一旦电极脱出或外露，均需再次手术。目前报道的乳突根治术后CI再植入手术病例多为个案报道，无大样本统计及分析，再植入手术尚无统一标准，术者需结合患者病情做好术前评估及术中准确的判断与处理。

对于乳突根治术后CI保留开放式术腔、人工耳蜗电极脱出后再植入的病例，乳突腔的处理是再植入手术重点。对乳突根治术后CI患者乳突腔的处理，是否保留开放式术腔，目前尚无统一观点。有学者认为，保留开放式术腔可提高术腔可视性及清洁能力，有助于术后及时发现炎症及胆脂瘤复发的迹象。但由于缺乏外耳道及鼓膜的保护，电极脱出、裸露、移位的风险增加；研究证实，乳突根治保留开放术腔的CI术后电极脱出的发生率高于封闭术腔的CI[1]。为减少电极脱出的风险，许多手术改善术腔覆盖电极的材料，如增加覆盖电极材料的厚度、提高质量，已报道的材料有肌皮瓣、骨膜瓣(耳后颅骨膜、局部肌骨膜等)、耳甲腔软骨、耳甲腔软骨与颞肌筋膜双层、骨粉等[5,8～10]，各种方式在电极保护方面的效果不同。乳突根治术后CI保留开放术腔，采用适当的材料覆盖电极、部分封闭术腔，也是安全可行的手术方式。Balk等[5]采用耳甲腔软骨和肌筋膜瓣来部分封闭人工耳蜗电极植入后乳突腔并重建鼓膜，7例患者术后随访3～8年，仅1例术后出现电极脱出。Matthias等[11]采用骨粉、耳甲腔软骨部分封闭术腔、覆盖电极，并采用0.5 mm薄软骨重建鼓膜，8例患者术后均未发生电极脱出。本研究例1患者首次人工耳蜗植入时保留开放术腔，再植入术中见外露电极表面覆盖上皮，遂采用骨粉及肌骨膜瓣覆盖电极，保留乳突腔，术后随访3年余，未发生耳道内电极脱出、外露、胆脂瘤复发及术腔感染等并发症。有学者主张封闭术腔，此术式目前在临床应用相对较多[12]，且术后电极脱出的发生率低[1]。封闭术腔对电极具有保护作用，可减少电极脱出及移位的发生；此外通过封堵咽鼓管、封闭外耳道，可阻挡潜在感染的入侵渠道。但封闭乳突腔，术后可能存在残留胆脂瘤进展、脂肪液化坏死、术腔感染、脑膜炎以及与取脂肪部位相关的并发症的风险[13]。为减少乳突根治术腔封闭后胆脂瘤复发的风险，术中需再次行乳突轮廓化，彻底磨除乳突内气房、开放上鼓室前隐窝等，清除可疑病变[14]。Bernardeschi等[13]、Vincenti等[4,15]均报道过乳突根治术后CI封闭术腔，术后长时间随访(5～21年)，均未出现术腔感染、胆脂瘤复发等并发症，提示只要严格掌握手术技巧，彻底磨除乳突气房、清理可疑病变，在CI时封闭术腔是安全的[15]。本研究例2、例3首次人工耳蜗植入均保留开放式术腔，人工耳蜗同侧再植入时封闭外耳道、取腹部脂肪填塞术腔，术后随访7～21个月，术腔均无感染、胆脂瘤复发、脂肪液化坏死及外耳道盲端裂开等并发症。故对于此类患者是保留开放式术腔或封闭术腔，临床上需结合患者具体病情，选择个性化的适合患者的手术方案。

已有研究证实，人工耳蜗再植入不会对患者术后听力产生不利影响[16,17]。本研究中3例患者均为同侧再植入，电极脱出至再植入间隔时间5～23天。2例患者再植入后听力与电极脱出前无差别，1例患者再植入后自诉听力较电极脱出前明显好转；3例患者术后6个月CAP、SIR和MIAS得分均达到或超过首次植入后水平，证实同侧人工耳蜗再植入没有对听力产生不利影响。故乳突根治术后CI患者若需CI再植入，如果条件允许，应尽早行CI再植入手术，以确保和改善听觉言语康复效果，提高生活质量。