经颅重复针刺激足运感区治疗腰椎间盘突出型坐骨神经痛临床研究*

蒋汶汐,蒋希成,孙远征

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001; 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

坐骨神经痛，主要表现为一侧腰臀部疼痛，伴向下肢放射性疼痛、下肢神经分布区域皮肤感觉障碍。有研究调查本病美国医保患者发病率为25%[1]。本病分为原发性与继发性，其中继发于腰椎间盘突出者最为常见，约占总发病的90%[2]。西医治疗据STarT Back评价风险等级，预后较好者予以物理手法、适当运动锻炼等保守治疗，较差者服用非甾体抗炎药或弱阿片药，不宜长期服用[3]。手术治疗多选择椎间盘内电热环成形术和经皮切除椎间盘术等，存在患者手术出血多、预后较差等弊端，近年兴起的微创治疗，如内窥镜下经皮椎间盘摘除术、硬膜外类固醇注射及化学溶核术，仍有难以在基层医疗中广泛开展、价格昂贵和再手术率高等不足[4]。中医多采用针灸治疗，具有加速局部血液循环、缓解肌肉痉挛状态和松解组织黏连的作用。本研究采用经颅重复针刺激法(repeated transcranial acupuncture stimulation,rTAS)针刺足运感区治疗腰椎间盘突出型坐骨神经痛，减轻患者痛苦，有实用性强、费用低廉和疗效尚佳的优点，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取从2018年10月—2020年1月就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二病房及针灸二诊室的90例腰椎间盘突出型坐骨神经痛患者，用随机数字表法将患者随机分为对照组、头针组及rTAS组，每组30例。如表1所示，3组患者年龄、性别及病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参考国家中医药管理局出版的《中医病证诊断疗效标准》及北美脊柱外科协会颁布的《腰椎间盘突出伴神经根病诊断与治疗》[5-6]中腰椎间盘突出诊断标准：①一侧腰腿放射性疼痛、麻木，腹压增加时症状加剧；②坐骨神经支配范围内有局部压痛点，如髂点、臀点、腘点、腓点和踝点，可见肌肉萎缩、感觉减退及腱反射减弱；③拉塞格征阳性；④影像学检查显示间盘突出压迫神经根。选取日本骨科学会(M-JOA)下腰痛评分量表作为病情程度分级：轻度者总分<10分，10≤中度者总分<20分，20≤重度者总分<30分[7]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准，确定由腰椎间盘突出导致继发性坐骨神经痛；②年龄30～60岁，性别不限；③意识清晰，能够自行签署患者知情同意书者；④2分30°[8]，即轻中度宜保守治疗者；⑥近3个月未参与其他临床试验者。

1.4 排除标准

①合并腰椎结核、肿瘤、骨折或马尾综合征者；②近1周经对症治疗者；③针灸禁忌症者；④重要器官如心脑肾功能不全者；⑤妊娠期及哺乳期患者；⑥患有精神疾病者；⑦凝血功能障碍及血友病者；⑧行去颅瓣术，腰部手术史、感染史、外伤史及腰部遗留瘢痕者；⑨失语、失用者；⑩椎管狭窄，中央型、巨大型腰椎间盘突出者等符合手术指征者。

1.5 脱落及剔除标准

①出现严重并发症者；②患者自行撤回知情同意书；③试验过程中出现其他严重疾病者；④患者依从性差，违反试验规定者；⑤入组后发现未达纳入标准者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

3组患者均给予本科腰椎间盘突出常规治疗，避风寒，节饮食，勿过劳，必要时佩戴腰围防护，做好患者健康教育。

2.2 对照组

予常规针刺治疗。选取“十三五”规划教材《针灸治疗学》中坐骨神经痛主穴[9]，足太阳经证：腰夹脊、秩边、委中、承山、昆仑、至阴及阿是穴；足少阳经证：腰夹脊、环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟及阿是穴。操作方法：足太阳经证取俯卧位，常规消毒，使用一次性无菌0.30 mm×40 mm华佗牌针灸针，承山直刺40 mm，腰夹脊、秩边和委中直刺30 mm，昆仑、至阴直刺15 mm；足少阳经证取侧卧位，患肢在上屈曲，健肢在下伸直，常规消毒，使用一次性无菌0.30 mm×75 mm华佗牌针灸针，环跳直刺60 mm，以下肢放射性酸胀感为度;使用一次性无菌0.30 mm×40 mm华佗牌针灸针，腰夹脊、阳陵泉直刺30 mm，悬钟、丘墟直刺15 mm;诸穴行平补平泻法，得气后留针30 min，每隔10 min行针1次，治疗1次/d，6次/周，共治疗4周。

2.3 头针组

在对照组基础上，选穴加头部足运感区。头针依据《针灸技术操作规范》操作，常规消毒穴位，施术者使用一次性无菌0.30 mm×40 mm华佗牌针灸针，使针体与头皮呈15°夹角，迅速斜刺进针，达帽状腱膜以下后沿穴线平刺30 mm[10],进针后不行提插捻转手法，留针30 min。余穴操作同对照组。治疗1次/d，6次/周，共治疗4周。

2.4 rTAS组

在头针组基础上，运用经颅重复针刺法针刺足运感区。将针迅速刺入帽状腱膜下，柔和缓慢推进针柄，先行小幅度的快速捻转伴提插手法，待患者适应后行大幅度的快速捻转及提插(捻转频率200 r/min、提插深度5～10 mm)，每次操作3～5 min，每隔10 min操作1次，共30 min[11]。余穴操作同对照组。治疗1次/d，6次/周，共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3组患者的各项指标于治疗前、后各测1次。

3.1.1 疼痛数字评价量表(NRS) 以0～10表示疼痛程度，以0表示无疼痛，10表示极度难忍疼痛，嘱患者根据自身主观感受在量表上标记，记为疼痛程度分数[8]。

3.1.2 日本骨科学会下腰痛评分(M-JOA) 采用M-JOA下腰痛评分量表，定量评价腰腿症状严重程度与日常能力受限程度。JOA量表分为主观症状(腰腿疼痛及麻木程度)、客观体征(椎旁压痛、肌力、直腿抬高试验及放射痛)和日常工作能力3部分，分数越低代表病情越轻。改善率 =[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%[7]。

3.1.3 直腿抬高试验角度 患者平卧于检查床，检查者一手握住患者踝部，一手放置于膝关节上，保持下肢伸直将患肢缓缓抬起，直至患者出现下肢放射性疼痛或麻木感，以此测定患肢最大抬高角度[12]。

3.2 疗效评定标准

依据《中医病证诊断疗效标准》[5]制定疗效评价标准及JOA评分改善率制定标准。总有效率=治愈率+好转率。①治愈：腰腿痛消失，直腿抬高角度>70°，日常工作能力完全恢复，改善率≥ 75%；②好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，日常工作能力部分恢复，30%≤改善率<75%；③未愈：症状、体征无改善，直腿抬高角度<30°，改善率<30%。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 3组患者NRS评分比较 与治疗前比较，3组患者治疗后NRS评分均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，3组患者NRS评分差异有统计学意义(χ2=46.96,P<0.05)，3组组间多重比较，头针组优于对照组(P=0.017<0.05)，rTAS组优于头针组(P=0.000<0.05)。见表2。

表2 3组患者NRS评分比较 [M(P25,P75)]

3.4.2 3组患者M-JOA评分比较 与治疗前比较，3组患者治疗后M-JOA评分均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，3组患者M-JOA评分差异有统计学意义(F=15.239,P<0.05)，3组组间多重比较，头针组优于对照组(P=0.010<0.05)，rTAS组优于头针组(P=0.005<0.05)。见表3。

表3 3组患者M-JOA评分比较

3.4.3 3组患者直腿抬高试验角度比较 与治疗前比较，3组患者治疗后直腿抬高试验角度均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，3组患者直腿抬高试验角度差异有统计学意义(F=30.917,P<0.05)，比较3组治疗后均值，头针组疗效优于对照组(P=0.003<0.05)，rTAS组疗效优于头针组(P=0.000<0.05)。见表4。

表4 3组患者直腿抬高试验角度比较

3.4.4 3组患者临床疗效比较 对照组与头针组、rTAS组的总有效率差异有统计学意义。头针组有效率优于对照组(P<0.05)，rTAS组的总有效率优于头针组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.5 安全性评价 3组患者均按要求完成试验观察,无脱落及剔除病例,均未发生不良反应或意外事件。

4 讨论

腰椎间盘突出是由于椎间盘退行性变导致纤维环破裂、髓核破出从而压迫相应节段神经根的一种疾病。主要病因是在外伤劳损和自身年龄增长的作用下，纤维环及髓核Ⅰ型胶原增加、Ⅱ型胶原降低，而后弹性降低，纤维环破裂，髓核突出压迫坐骨神经根[13]，试验研究表明髓核具有免疫原性，脱离纤维环诱发炎症反应，磷脂酶A2和肿瘤坏死因子水平升高，引起根性疼痛[2-14]。因此坐骨神经痛是由机械压迫和炎症生物反应的相互作用引起的。

本病在中医范畴属“腰腿痛”“坐臀风”，《杂病源流犀烛》指出：“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标”，故本病病机以本虚标实为特点，以肾虚为发病关键。针刺具有改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛状态，松解组织黏连，从而达到缓解症状、恢复正常机体功能的作用[15]。针刺阿是穴对症治疗,针刺腰夹脊遵循“腧穴所在，主治所在”的选穴规律，疏通腰府之经络气血运行。《素问·刺腰痛》篇载：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中太阳正经出血……少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，偱偱然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血”，故选取足太阳、少阳经经穴，两经循行经过腰腿部，舒筋活络。诸穴合用，共奏调和气血、通经止痛之功。足运感区是焦氏头针的头刺激区，与足太阳经之通天穴位置相近，内循督脉，外临膀胱经，为足太阳经与督脉联络之枢纽。根据大脑皮层功能定位理论，足运感区对应运动区上1/3、感觉区上1/3及旁中央小叶，治疗对侧下肢瘫痪、坐骨神经痛、急性腰扭伤、膝骨关节炎和排尿障碍等病[16]。因此足运感区可有效治疗腰椎间盘突出压迫坐骨神经所引起的下肢疼痛、麻木及活动不利等根性症状。

经颅重复针刺激是孙申田教授基于经颅重复磁刺激、焦氏头针等传统技术基础上，结合现代大脑解剖功能定位、神经定位诊断学等理论知识，而提出的一种创新头针手法，头针进针后捻转针体达到一定的刺激量，穿透高阻抗颅骨达大脑皮层，传递信号至突触，产生动作电位，兴奋神经细胞，形成一种作用强度介于“电场”与“磁场”之间的“针场”，以达到治疗目的[17]。这种手法在作用效果上与经颅重复磁刺激类似，且都以高频、重复刺激为特点[18]。经颅重复磁刺激是运用电磁线圈，设置不同的刺激频率、刺激时间和刺激强度，使电流脉冲在线圈中央穿透颅骨达到皮层组织，产生即刻效应。但其需要配备专利经颅刺激器，且作用时间过长易引起局部灼伤，长期应用或导致神经元坏死，还存在国内使用率低和临床应用局限性等问题。相比较之下孙老所提出的经颅重复针刺激法更具临床实用性与创新性，无rTMS的副作用，施术者执一手便可为患者治疗，操作便捷且收效尚佳。

经颅重复针刺激法必须严格控制捻转频率、捻转时间及捻转周期这3个变量，才能收获相应疗效。有研究说明本手法对于神经的兴奋与抑制作用取决于捻转频率，高频率(10 Hz以上)起兴奋神经元作用，而低频率(1 Hz以下)起抑制作用[19]，因此rTAS要求捻转频率达200 r/min以上，才能够将信号传导至相应的大脑皮层分区，激活整个大脑神经网络。对于捻转时间(3～5 min)与捻转周期(10 min)的要求是因为rTAS有积累和叠加效应作用，持续累积刺激量诱发动作电位需要较长的潜伏期，故操作者应持久且力量均匀地捻转针体，作用稳定且持久[20]。焦氏头针亦提出“三快”头针针刺术，操作强调快进针、快推进及快起针，捻转频率200 r/min，捻转时间0.5 min，捻转两次后起针[16]。两者区别在于rTAS的行针手法从容柔和，强调缓慢推进，捻转时间更久，重视操作的规范性，其理论有实验研究支持。现有研究[20]表明rTAS在治疗卒中后失眠可降低患者血清Orexin A水平，调整睡眠觉醒周期以达治疗作用，减轻药物治疗的成瘾性及副作用[21]。rTAS能够改善坐骨神经损伤大鼠神经功能指数和神经传导速度，降低损伤脊髓节段神经元的GDNF、CNTF表达水平[22]。孙老以“神安痛减”为理论基础，选百会和情感区施加经颅重复针刺激法，可运用于治疗各种痛证、神经系统疾病及神志病等[23]。在临床上，经颅重复针刺激法还可以治疗面肌痉挛、贝尔麻痹、平衡障碍、排尿障碍、不宁腿综合征、震颤麻痹、周围神经麻痹、骨伤病及失眠等疾病[24]。

比较3组治疗后的各项观察指标，在NRS与M-JOA评分方面，rTAS组较头针组与对照组评分更低，提示经颅重复针刺激法改善疼痛程度、临床症状及日常生存能力的疗效确切；在直腿抬高试验角度的方面，rTAS组较其他两组角度更大，提示经颅重复针刺激法能够明显缓解客观体征；rTAS组的临床总有效率明显优于头针组与对照组。故得出结论，经颅重复针刺激法对于腰椎间盘突出型坐骨神经痛疗效显著。综上所述，今后在传统针刺基础上，可施加经颅重复针刺激法，减轻患者痛苦，减少不良反应的发生，尽早恢复患者日常工作能力，对临床有一定指导作用。本试验仍存不足之处，因时间、人力等条件限制，研究样本量较小，观察时间较短，且未对具体作用机制原理深入探究，缺少理化指标，还需日后进一步的观察研究。医者在治疗过程中，若未经系统长期训练经颅重复针刺激手法，难以完美达到理想效果，今后研究方向可以着重于运用现代科技手段，与理工学科合作，实现rTAS的电子化、机械化。